Wczesne wdrożenie SLIT (immunoterapia alergenowa podjęzykowa) zapobiega rozwojowi astmy u chorych na ANN, co znacznie zmniejszy koszty niezbędne do wieloletniego leczenia astmy, w tym koszty związane z zaostrzeniami tej choroby i hospitalizacjami.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk

Kierownik Kliniki Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej UM w Lublinie, specjalista pediatria, pulmonolog i alergolog

Jakie są dominujące objawy alergicznego nieżytu nosa? Przez jakie alergeny są one wywoływane oraz o jakiej porze roku (w jakim sezonie) są nasilone?

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest z reguły przewlekłym procesem zapalnym, zależnym od przeciwciał IgE, wywołanym działaniem alergenów środowiskowych. Zasadnicze objawy choroby to: wyciek wodnisty z nosa, zatkanie nosa, kichanie, świąd nosa. Bardzo często tym objawom towarzyszy zaczerwienie oczu, ich świąd czy łzawienie. Choroba jest wywoływana przez alergeny zawarte w pyłkach roślin wiatropylnych, zarodnikach grzybów pleśniowych, odchodach roztoczy czy te pochodzące od zwierząt domowych. Przyczyną sezonowych alergii są pyłki drzew, takich jak: olcha, leszczyna, brzoza, topola czy wierzba, pyłki traw i zbóż czy chwastów (bylica) lub krzewów. Alergie całoroczne są związane głównie z alergenami roztoczy kurzu domowego, sierścią, naskórkiem, wydzielinami i wydalinami zwierząt domowych (kot, pies, chomik, świnka morska) czy grzybów pleśniowych. Obecnie jesteśmy w trakcie końca sezonu pylenia drzew. Rozpoczęło się pylenie traw i niektórych chwastów.

Objawy alergicznego nieżytu nosa vs objawy zakażenia koronawirusem – jak stawiać właściwe rozpoznanie w fazie wzrostu stężeń alergenów wziewnych (pyłki roślin wiatropylnych)?

Objawy ANN są tylko trochę podobne do objawów zakażenia SARS-Cov-2, powodującego chorobę zwaną COVID-19. U chorych na COVID-19 często występuje katar wodnisty (u dzieci rzadko) oraz ból gardła. Mogą mu towarzyszyć inne objawy przeziębienia, w tym kaszel suchy i dość wysoka gorączka (u dzieci raczej do 38^ºC), trudności oddechowe (zazwyczaj nieobecne w ANN). Objawy ANN wywoływane alergenami pyłków, opisane wcześniej, będą się nasilały poza domem, przy kontakcie z pylącymi drzewami czy trawami/zbożami. Objawy przeziębienia będą w miarę stałe. Większość chorych z rozpoznanym już ANN potrafi odróżnić objawy swojej alergii od typowego przeziębienia lub zakażenia koronawirusem. Problem może pojawić się w przypadku chorych, u których objawy alergii właśnie teraz występują po raz pierwszy. W tych przypadkach konieczna jest wizyta u lekarza, najlepiej u alergologa.

Jak wygląda jakość życia chorych z alergią w dobie pandemii COVID-19?

Nie ma danych o gorszej jakości życia chorych na choroby alergiczne w dobie pandemii, pod warunkiem regularnego przyjmowania dotychczasowych leków. Szczególne znaczenie ma kontynuacja glikokortykosteroidów wziewnych u chorych na astmę lub/i donosowych u chorych na ANN oraz kontynuacja immunoterapii alergenowej (tzw. odczulania).

Leczenie objawowe i leczenie przyczynowe alergicznego nieżytu nosa – tu pojawia się kluczowa kwestia – przerwać czy kontynuować leczenie w czasie pandemii COVID-19?

Najważniejsze jest utrzymanie leczenia przyczynowego i zabezpieczenie chorego w leki działające na objawy ANN. Glikokortykosteroidy donosowe są najważniejszą grupą leków w terapii wszystkich postaci ANN zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Aktualne zalecenia ekspertów amerykańskich, europejskich oraz Polskiego Towarzystwa Alergologicznego nakazują stałe podawanie leków z tej grupy w okresie pandemii koronawirusowej. Podobna sytuacja dotyczy wszystkich form immunoterapii alergenowej, popularnie zwanej odczulaniem.

Kiedy ANN predysponuje do astmy?

Każda postać ANN predysponuje do astmy. Jednakże objawy astmy częściej prezentują chorzy na ANN wywołany alergenami roztocza kurzu domowego niż z uczuleniem na pyłki roślin wiatropylnych. Ryzyko astmy rośnie także u chorych z niekontrolowanym, źle leczonym ANN (dotyczy wszystkich postaci choroby), a także u chorych nie otrzymujących immunoterapii alergenowej.

Kiedy u chorych z astmą alergiczną pojawiają się wskazania do immunoterapii alergenowej?

W świetle ostatnich zaleceń ekspertów GINA (ang. Global Initiative for Asthma), immunoterapia alergenowa podjęzykowa jest zalecana jako postępowanie dodatkowe u chorych na astmę z towarzyszącym ANN i uczulonych na alergeny roztocza kurzu domowego w 3. lub 4. kroku terapeutycznym. Dotyczy ona zatem chorych na astmę przewlekłą, którzy muszą codziennie przyjmować leki wziewne, takie jak: glikokortykosteroidy lub kombinację tego leku z długodziałającym lekiem rozszerzającym oskrzela plus ewentualnie inne leki. Ważnym warunkiem podjęcia i kontynuacji immunoterapii alergenowej jest dobra wydolność płuc, oceniona przy pomocy spirometrii (wartość nasilonej objętości wydechowej pierwszosekundowej > 70 proc. wartości należnej dla chorego).

Na czym polega podjęzykowa immunoterapia alergenowa w tabletkach? Czy można tę metodę immunoterapii alergenowej stosować u dzieci?

Immunoterapia alergenowa podjęzykowa (SLIT – ang. sublinqual allergen immunotherapy) polega na codziennym (tabletki lub krople) bądź kilka razy w tygodniu (krople) podawaniu preparatu zawierającego alergeny uczulające danego chorego. Stosuje się ją przez cały rok w przypadku alergii na roztocza kurzu domowego. U chorych z alergią na pyłki – tylko przez kilka miesięcy w roku. Musi być stosowana przez co najmniej kolejnych 3-5 lat. U chorych z alergią wziewną, SLIT jest częściej stosowana w Europie niż metoda podskórna (SCIT – ang. subcutaneous allergen immunotherapy). Choć obie metody są efektywne w podobnym stopniu w alergii wziewnej, to SLIT wydaje się metodą bezpieczniejszą. Obie metody immunoterapii alergenowej stosuje się u dzieci powyżej 5. roku życia, lecz to SLIT u dzieci powinien być metodą z wyboru w alergiach wziewnych.

Jak prowadzić immunoterapię alergenową (odczulanie) w czasie obecnej pandemii?

Eksperci Polskiego Towarzystwa Alergologicznego wskazują, że u pacjentów z ANN lub/i astmą, poddawanych immunoterapii alergenowej przy pomocy alergenów wziewnych metodą SCIT, uzasadniona jest kontynuacja terapii przez co najmniej 3 lata. Jednakże biorąc pod uwagę aspekty epidemiologiczne i organizacyjne w czasie obecnej epidemii, lekarz w porozumieniu z pacjentem może rozważyć czasowe (1-2 miesięczne) zawieszenie immunoterapii podskórnej, z perspektywą jej wznowienia w warunkach zapewniających pełne bezpieczeństwo chorego i personelu medycznego. Nie dotyczy to SLIT, bowiem tutaj chory przyjmuje lek w domu. W przypadku braku dostępności do SCIT można przejść na SLIT. W wielu przychodniach alergologicznych są dostępne teleporady (wizyty telefoniczne), które ułatwią kontynuację SLIT, w tym wypisywanie e-recept. Ponadto, każdy lekarz POZ może wypisać pacjentowi e-receptę na tabletki do immunoterapii alergenowej bez dodatkowych zaświadczeń od specjalisty. Pamiętajmy, że pacjenci nie powinni przerywać zalecanej immunoterapii alergenowej, bo to zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.

Czy immunoterapia alergenowa tabletkowa powinna być lekiem pierwszego wyboru w leczeniu przyczynowym pacjentów?

Immunoterapia alergenowa, w tym w formie SLIT, jest jedyną powszechnie dostępną metodą przyczynowego leczenia alergii wziewnej. Wybór metody immunoterapii alergenowej zależy w dużym stopniu od preferencji pacjenta i jego opiekunów (wiedza, osobowość, przestrzeganie zaleceń lekarskich), kosztów i dostępności na rynku. Lekarz powinien przedyskutować z pacjentem: skuteczność, bezpieczeństwo i koszty obu metod, konieczność przestrzegania zaleceń, częstotliwość wizyt w klinice (w tym podróże). Na koniec, wspólnie z chorym zdecydować, która metoda jest najlepszym wyborem dla pacjenta. Metoda SLIT na pewno jest tańsza niż SCIT, dlatego że tu unikamy konieczności wizyt w gabinecie lekarza (z wyjątkiem podania pierwszej tabletki, którą pacjent powinien przyjąć w gabinecie lekarza) i iniekcji, co generuje dosyć poważne koszty (praca lekarza, pielęgniarki, rejestratorki, koszt związany z dojazdem pacjenta, utratą dnia pracy, szkoły, itp.).

Jakie korzyści odniesie pacjent, lekarze i system opieki zdrowotnej z refundacji immunoterapii alergenowej tabletkowej?

W ramach refundacji, polscy pacjenci mają dostęp jedynie do SCIT, czyli iniekcyjnej immunoterapii alergenowej. SCIT stosuje 80-85 proc. chorych poddawanych immunoterapii alergenowej. Refundacją nie jest objęty żaden preparat do SLIT w leczeniu ANN czy astmy. Ze względu na wysokie koszty leczenia, na SLIT decyduje się zaledwie 15-20 proc. pacjentów. Jednakże w niektórych krajach Unii Europejskiej, nawet do 80 proc. pacjentów stosuje SLIT i to jest kierunek, w którym powinniśmy iść w Polsce. Podstawowym warunkiem osiągniecia tego celu jest refundacja preparatów do SLIT. Istnieje wiele przesłanek do objęcia refundacją preparatów do SLIT w Polsce.

Po pierwsze, zbyt mało chorych w naszym kraju jest poddawanych immunoterapii alergenowej – prawdopodobnie jedynie ok. 20 proc. potrzebujących tego leczenia. Refundacja tabletek do SLIT znacznie zwiększy liczbę chorych, w tym szczególnie dzieci, poddawanych immunoterapii alergenowej.

Po drugie, zmniejszy się częstość wizyt w poradniach alergologicznych chorych, gdy będą oni leczeni preparatami do SLIT, co z kolei umożliwi szerszy dostęp dla innych chorych wymagających opieki alergologicznej. Pamiętajmy też, że SLIT nie wymaga częstych wizyt u lekarza, przez co redukuje koszty pośrednie i generuje oszczędności dla systemu.

Po trzecie – wczesne wdrożenie SLIT zapobiegnie rozwojowi astmy u chorych na ANN, co znacznie zmniejszy koszty niezbędne do wieloletniego leczenia astmy, w tym koszty związane z zaostrzeniami tej choroby i hospitalizacjami.

Po czwarte – rozpoczęcie immunoterapii alergenowej jeszcze w wieku dziecięcym może nie tylko zahamować rozwój astmy, ale także doprowadzić do jej wyleczenia.

Po piąte – koszty związane ze SLIT u pacjentów z ANN po kilku latach zaczynają się zwracać ze względu na to, że pacjenci nie potrzebują już tylu wizyt lekarskich i zużywają znacznie mniej leków p-alergicznych i p-astmatycznych. Biorąc pod uwagę powyższe, refundacja tabletek do SLIT jest niezbędną, pilną i nieodwracalną koniecznością.