Czerniak jako najbardziej agresywny nowotwór skóry

Jakie kryteria pozwalają odróżnić czerniaka od znamienia?

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

Istnieje wiele rodzajów nowotworów skóry, jednak najwięcej uwagi poświęca się czerniakowi. Choć występuje on stosunkowo rzadko wśród wszystkich tego typu chorób, powoduje najwięcej zgonów wśród pacjentów. Co zatem warto o nim wiedzieć?

Czerniak a znamię – gdzie tkwią różnice? Na jakiej podstawie można odróżnić czerniaka skóry od zwykłego pieprzyka?

Stuprocentowe różnicowanie daje jedynie badanie histopatologiczne. Można jednak wyróżnić kilka charakterystycznych cech zewnętrznych czerniaka, które odróżnia go od znamienia. Znamię (potocznie pieprzyk – przyp. red.), tak jak inne zmiany, powstaje z namnożenia się melanocytów, czyli komórek barwnikotwórczych. W rzeczywistości może to być też rak podstawnokomórkowy skóry, brodawka łojotokowa czy też włókniak. Dlatego też mamy całą gamę zmian, które możemy uznać za podejrzane. Wiele z nich, także wczesny czerniak, może wyglądać podobnie do znamienia. Dlatego też jako specjaliści badamy je nie gołym okiem, ale za pomocą dermatoskopu. Jest to urządzenie z lupą powiększającą 20 razy oraz światłem spolaryzowanym. Dzięki dermatoskopowi jesteśmy dużo dokładniejsi przy odróżnieniu zwykłego znamienia od niepokojącej zmiany. Robimy to również na podstawie systemu kryteriów ABCDE.

No właśnie – czym jest ABCDE czerniaka?

Są to kryteria, według których odróżnia się czerniaka od innych znamion. Otóż czerniaki wyróżniają się swoją asymetrią (stąd A). Mają one również różne brzegi (B) oraz kolor (C). Następnie jest to wielkość powyżej 5-6 mm (D) oraz ewolucja (E). Znamię pojawia się i przez cały czas jest takiej samej wielkości – nie zmienia się jego powierzchnia ani samo w sobie nie ewoluuje. Natomiast czerniaki stale się zmieniają, co stanowi ich podstawową cechę. Gdy taka podejrzana zmiana jest usuwana chirurgicznie, poddawana jest badaniu histopatologicznemu.

W takim razie – kiedy najlepiej rozważyć usunięcie znamienia?

Naszym zadaniem jako specjalistów jest przede wszystkim jak najszybsze rozpoznanie czerniaków, których rokrocznie jest około 4 tys. Nie jest zatem sztuką usuwanie wszystkich znamion, ponieważ mija się to z celem. Najważniejsza jest obserwacja i częste badania kontrolne u dermatologa z wykorzystaniem dermatoskopu. Wycięcie zmiany następuje w znieczuleniu miejscowym, z niewielkim marginesem. Następnie dochodzi do dokładnego badania histopatologicznego w celu ustalenia, czy jest to czerniak. Natomiast podkreślam, że usuwamy chirurgicznie wyłącznie te zmiany, które są podejrzane w ocenie klinicznej czy też dermatoskopowej. Usuwanie profilaktyczne zmian nie zmniejsza ryzyka zachorowania na raka skóry, ponieważ większość czerniaków rozwija się de novo (na nowo – przyp. red.) jako nowa zmiana, a nie rozwija się w już istniejącej. Przypomina on znamię, ale nie jest znamieniem. Dlatego tak ważne jest właściwe badanie skóry.

Jak szybko rozwija się czerniak oraz jakie właściwie są jego objawy?

Wczesny czerniak, do około 1 mm grubości, rozwija się powoli. Gdy jest zaawansowany, może szybko zmienić swoją postać, a jego ewolucja nabiera na sile. Na szczęście 95-96 proc. czerniaków rozrasta się wolno.

Jaka jest zatem przyczyna powstawania czerniaków?

Główną przyczyną powstawania czerniaków jest nadmierna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (UV). Na skórę negatywnie wpływa krótkie, intensywne opalanie, oparzenia słoneczne, korzystanie z solarium, szczególnie w młodym wieku. Mediana zachorowań na czerniaka to 50-60 lat, czyli wcześniej niż przy rakach skóry. Dzieje się tak, ponieważ czerniak powstaje z komórek, które mają chronić nasz organizm przed promieniowaniem słonecznym. Jeśli zostaną one zaatakowane przez bardzo silne promieniowanie UV (jak np. podczas oparzenia słonecznego), zmieniają się w czerniaki. Przyczynić się do tego może również niski fototyp skóry – 1 lub 2, czyli jasna karnacja. Co ciekawe, istnieją również czerniaki, których przyczyny powstania nie warunkuje promieniowanie słoneczne. Są to np. czerniaki błony śluzowej czy też znajdujące się na skórze pod paznokciami, powstające przez oddziaływanie lamp UV przeznaczonych do utwardzania produktów do paznokci. Jest to jednak niewielki odsetek przypadków.

Jak ważne w tym kontekście jest stosowanie kremów z filtrem w przypadku prewencji czerniaka i innych raków skóry?

Najistotniejsze w tej kwestii jest rozsądne korzystanie ze słońca i odzież chroniąca naszą skórę przed działaniem promieniowania ultrafioletowego. Stosując wyłącznie kremy z filtrem, musielibyśmy użyć ich ogromnej ilości. Przykładowo: czteroosobowa rodzina podczas dwutygodniowego urlopu, by była chroniona w 100 procentach, musiałaby zaaplikować na skórę aż 5 kilogramów kremu. Jest to niemożliwe, dlatego oczywiście kremy z filtrem (min. 30, a najlepiej 50 SPF) są bardzo ważne i należy je stosować, ale wraz z innymi środkami ochrony. Warto pamiętać o czapce lub kapeluszu na głowie, okularach przeciwsłonecznych z filtrem UV, odzieży itp. Nasz organizm i tak będzie w stanie wytworzyć witaminę D, nawet jeśli będziemy chronić się przed słońcem.

Na prawdopodobieństwo zachorowania na czerniaka wpływa kilka czynników, w tym posiadanie konkretnego rodzaju fototypu skóry, który najbardziej narażony jest na oddziaływanie promieni słonecznych. W jaki sposób możemy ochronić się przed czerniakiem i innymi chorobami skóry przez cały rok?

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Kierownik Kliniki Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Konsultant Krajowy w zakresie dermatologii i wenerologii

Czy wszystkie typy skóry są narażone na rozwój czerniaka?

Według klasyfikacji Thomasa B. Fitzpatricka wyróżniamy sześć podstawowych fototypów skóry (przyp. red.). Na rozwój czerniaka najbardziej narażone są niskie fototypy: pierwszy, drugi oraz trzeci. Dominują one w rasie kaukaskiej, do której należą m.in. Polacy, co oznacza, że jesteśmy wysoce narażeni na tę chorobę. Niskie fototypy charakteryzują się jasnym odcieniem skóry, niebieskimi oczami oraz łatwością w uleganiu oparzeniom słonecznym. Do grupy ryzyka należą także osoby z rudymi włosami, zielonymi oczami oraz piegami.

W jaki sposób możemy ograniczać ekspozycję na słońce i chronić skórę przed promieniowaniem każdego dnia?

Ochrona polega na stosowaniu prostych zasad fotoprotekcji, czyli m.in. aplikacji kremów z filtrem przeciwsłonecznym przez cały rok, nie tylko w sezonie letnim. Powinny być to kremy ze wskaźnikiem SPF minimum 30, a latem 50 i 50+. Staramy się chronić skórę nie tylko poprzez nakładanie kremu z filtrem, ale również unikając ekspozycji na światło słoneczne w czasie okołopołudniowym, czyli w godzinach między 11 a 15. Kolejnym sposobem jest noszenie odzieży ochronnej – bluzek z długim rękawem, kapeluszy z szerokim rondem, okularów przeciwsłonecznych. Wracając do samego czerniaka, kluczowe w jego rozwoju są krótkie, intensywne ekspozycje na słońce w trakcie np. tygodniowego urlopu, doprowadzające do oparzeń. To bardzo niebezpieczne, szczególnie dla dzieci, ponieważ oparzenia w dzieciństwie, uszkadzające DNA skóry, znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia czerniaka w wieku dorosłym. Dlatego tak ważne jest wprowadzanie nawyków fotoprotekcji już u najmłodszych.

Jakie znaczenie ma fotoprotekcja i dlaczego warto o niej pamiętać nie tylko w wakacje?

O fotoprotekcji należy pamiętać przez cały rok, nie tylko w wakacje. Powinniśmy chronić skórę m.in. już podczas kwietniowej lub majówkowej jazdy na rowerze, na jesiennym spacerze i podczas jazdy na nartach zimą. Takie działanie zabezpiecza nas przed rozwojem wielu chorób skóry. Promienie UV mają także działanie immunosupresyjne – mogą osłabiać odporność skóry, przez co np. sprzyjać powstawaniu opryszczek i rozwoju innych infekcji wirusowych. Brak fotoprotekcji to także szybsze starzenie się skóry. Najważniejszym jednak jest fakt, że promienie UV w paśmie światła słonecznego odgrywają bardzo ważną rolę w rozwoju raków skóry – kolczysto-komórkowych, podstawno-komórkowych i czerniaka.

Jak dobrać odpowiedni preparat z filtrem i określić swój fototyp? Na co zwrócić uwagę przy wyborze produktu?

Na ogół my, Polacy, mamy niski fototyp skóry – między pierwszym a trzecim. Stąd też skuteczną ochroną szczególnie w okresie wiosenno-letnim będzie codzienne stosowanie kremów ochronnych z filtrem min. SPF 30, a zimą np. 15. Podczas dłuższej ekspozycji na słońce filtry te powinny być wyższe – latem 50 i 50+, zimą 30, a nawet 50. Gama produktów pozwala nam na dobranie idealnej ochrony dla siebie – mamy do wyboru kremy ochronne nawilżające, do skóry trądzikowej czy też do skóry wrażliwej. Możemy wybierać także spośród kremów z filtrami chemicznymi lub fizycznymi (mineralnymi). Jako specjaliści zalecamy stosowanie mieszanek obu tych kremów. Natomiast w przypadku AZS, alergii lub u bardzo małych dzieci należy stosować produkty z filtrami fizycznymi, czyli mineralnymi.