Stare serce i nowe technologie

W Polsce w ciągu najbliższych 20 lat liczba osób 80+ podwoi się z obecnych 1,4 mln do prawie 3 mln. Niektóre choroby będą występowały statystycznie częściej. System powinien być przygotowany na te zmiany nie tylko w zakresie terapeutycznym czy opieki terminowej, ale już dużo wcześniej, na etapie diagnostyki i prewencji, a nawet… codzienności samego pacjenta. Innowacyjność może stać się receptą dla starzejącego się społeczeństwa.

Prof. dr hab. Piotr Hoffman

Past Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski

Prezes-Elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, koordynator kampanii „Stawka to Życie. Zastawka to Życie”

Barbara Zych

Kierownik, PZOZ, Zakład Pielęgnacyjno–Opiekuńczy

Jesteśmy chorymi seniorami

– W 2050 r. Polska stanie się jednym z krajów Europy o najbardziej zaawansowanym procesie starzenia się populacji. Około ⅓ społeczeństwa będą stanowić seniorzy. Jednocześnie wzrasta średnia długość życia. Szacuje się, że co trzecie dziecko dziś urodzone w Europie dożyje 100 lat. Mamy do czynienia więc z coraz liczniejszą grupą osób, które często są zmuszone korzystać z opieki zdrowotnej. Starzejące się społeczeństwo oznacza częstsze występowanie choroby wieńcowej – tłumaczy prof. Piotr Hoffman, past prezes PTK.

– Mamy obecnie ok. 80 tysięcy ostrych zespołów wieńcowych. Ta liczba będzie wzrastać, podobnie jak liczba pacjentów z niewydolnością serca (NS). Jest to wynik nie tylko starzenia się, ale także rozpowszechnienia czynników ryzyka w populacji, które do niej prowadzą, jak nadciśnienie tętnicze czy choroba wieńcowa. Szacuje się, że w Polsce mamy obecnie ok. 12 mln ludzi z nadciśnieniem tętniczym, z czego tylko ok. 20 proc. jest leczonych zgodnie z wytycznymi (odpowiednimi lekami, które pozwalają osiągnąć cele terapeutyczne), a to znaczy, że cała reszta osób jest narażona na rozwój powikłań ciężkich schorzeń przewlekłych – twierdzi prof. Hoffman.

Technologie jutra dostępne już dziś

Największą grupę pacjentów kardiologicznych stanowią osoby z chorobą niedokrwienną serca, na drugim miejscu plasują się choroby strukturalne serca, w tym wady zastawkowe. Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna) dotyka aż 1/3 pacjentów kardiologicznych w podeszłym wieku. Jedyną skuteczną, przedłużającą życie, metodą jej leczenia jest wymiana zastawki. Duża część starszych pacjentów, ze względu na podwyższone ryzyko leczenia operacyjnego, nie jest kwalifikowana do chirurgicznej wymiany zastawki. Zmniejszenie inwazyjności leczenia zabiegowego urazu operacyjnego stało się więc jednym z priorytetów współczesnej kardiologii. Odpowiedzią na to wyzwanie jest TAVI, czyli przezskórna implantacja zastawki aortalnej, dzięki której pacjenci wysokiego i średniego ryzyka operacyjnego, najczęściej seniorzy, zdyskwalifikowani od standardowej operacji kardiochirurgicznej, uzyskują szansę na mniej inwazyjny, mniej obciążający i w związku z tym mniej ryzykowny, ratujący życie zabieg. – Skrócenie okresu hospitalizacji i rehabilitacji w tej najstarszej grupie starszych pacjentów jest istotne zarówno z powodów ekonomicznych, jak i ale przede wszystkim medycznych oraz społecznych – podkreśla prof. Adam Witkowski, Prezes-Elekt PTK, koordynator kampanii „Stawka to Życie. Zastawka to Życie”.

Teleopieka to przyszłość

Demografia jest nieubłagana, nasze społeczeństwo się starzeje, dlatego tak ważne jest włączenie cyfrowe. Według badań wśród osób 55+, których jest w Polsce ok. 13 milionów, ponad 10 milionów nigdy nie korzystało z internetu. Osoby starsze źle tolerują pobyt w szpitalu, czasem samo wyjście z domu w celu wykonania badań jest nie lada problemem. Idealnym rozwiązaniem byłaby wdrożenie systemu teleopieki, umożliwienie leczenia zdalnego, ambulatoryjnego, video-konsultacje oraz tworzenie aplikacji ułatwiających realizację zaleceń terapeutycznych. – Kiedy patrzę na przekrój pacjentów w mojej klinice, to osoby starsze, takie które rzeczywiście wymagają opieki – są ciężko chore i hospitalizowane, może mogłyby tego uniknąć, gdyby miały dostęp do telemedycyny i możliwość uzyskania porady na odległość. Są to raczej osoby w wieku ponad 70 lat, które już nie pracują, nie mają często opieki rodziny, które czują się wykluczone, samotne i myślę, że dla nich byłoby to świetną sprawą – uważa prof. Witkowski. Telemedycyna to remedium nie tylko w opiece szpitalnej, ale również długoterminowej. – Jeśli chodzi o praktyczność to telemedycyna, teleopieka to przyszłość. Jest niezbędna i opieka nad pacjentem w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych i domu chorego zdecydowanie zyskałaby na efektywności. Tak naprawdę liczy się drugi człowiek, a nowe technologie pomogłyby zapewnić większe poczucie bezpieczeństwa pacjenta na co dzień – podsumowuje Barbara Zych, Kierownik, Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy.

Autor: Ewelina Zych-Myłek, ekspert komunikacji w ochronie zdrowia.
Tekst powstał z okazji I Forum Pacjenta Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Czerniak w zaawansowanym stadium może dawać rozległe przerzuty. Nowoczesne terapie są skutecznym sposobem na znaczne wydłużenie życia chorych.

Dr n. med. Katarzyna Kozak

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Jaki jest aktualnie dostęp do nowych terapii w leczeniu czerniaka w naszym kraju? Czy można określić, o ile wydłużają one życie pacjenta?

Obecnie w Polsce chorzy na uogólnionego czerniaka mają dostęp do większości terapii zarejestrowanych na świecie. Jeśli chodzi o immunoterapię, mają dostęp do przeciwciał anty-PD-1 oraz anty-CTLA4, czyli pembrolizumabu i niwolumabu oraz ipilimumabu. Zastosowanie przeciwciał anty-PD-1 prowadzi do zmniejszenia zmian przerzutowych u około 30-40 proc. chorych. Niestety nie jest jeszcze refundowana terapia skojarzona niwolumabem i ipilimumabem. Takie leczenie pozwala uzyskać zmniejszenie zmian przerzutowych nawet u 60 proc. chorych. Z uwagi jednak na wysokie ryzyko ciężkich działań niepożądanych, leczenie to stosowane jest u chorych z bardziej zaawansowaną chorobą, np. w przypadku obecności przerzutów w mózgu.

Jeśli chodzi o leki ukierunkowane molekularnie stosowane u chorych na czerniaka z mutacją BRAF, to chorzy mają dostęp do dwóch kombinacji inhibitorów BRAF/MEK: dabrafenibu z trametynibem oraz wemurafenibu z kobimetynibem. Skuteczność tych kombinacji jest podobna, różni je tylko profil toksyczności. Trzecia zarejestrowana na świecie kombinacja leków celowanych – enkorafenib i binimetynib nie jest jeszcze refundowana w Polsce.

Zarówno immunoterapia, jak i leki ukierunkowane molekularnie znacząco wpłynęły na wydłużenie życia chorych na zaawansowanego czerniaka. Dzięki nowym terapiom 5 lat przeżywa około 40 proc. chorych, wcześniej tak długie przeżycia obserwowano zaledwie u kilku procent chorych.

Jakie jest postępowanie w przypadku stwierdzenia w wyniku biopsji zajęcia węzłów limfatycznych przez komórki nowotworowe?

Obecnie przeprowadza się leczenie chirurgiczne, podczas którego usuwane są węzły chłonne, a następnie pacjent kwalifikowany jest do leczenia uzupełniającego. Leczenie uzupełniające jest na tyle skuteczne, że w przypadku niewielkiego zajęcia węzłów chłonnych, gdy przerzut ma wielkość do kilku milimetrów, można pominąć zabieg limfadenektomii i zastosować leczenie uzupełniające. W leczenie uzupełniającym przez 12 miesięcy stosuje się przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab i pembrolizumab) lub leki celowane (dabrafenib z trametynibem). Aktualnie nie ma jeszcze programów lekowych dla tej grupy chorych terapie – te są dostępne jedynie w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). W praktyce oznacza to, że lekarz musi dla każdego chorego napisać indywidualny wniosek do Ministerstwa Zdrowia o sfinansowanie tego leczenia. To z kolei wydłuża o kilka tygodni czas oczekiwania na rozpoczęcie terapii, a przy dużej liczbie chorych kwalifikowanych do takiego leczenia stanowi dodatkowe obciążenie dla onkologów klinicznych.

Jakie są metody leczenia w przypadku, w którym czerniak jest na tyle zaawansowany, że doszło do przerzutów?

U chorych z przerzutami odległymi, które mogą być usunięte chirurgicznie, można przeprowadzić resekcję przerzutów, a następnie zastosować roczne leczenie uzupełniające niwolumabem, gdyż lek ten zarejestrowany jest także dla chorych po wycięciu przerzutów odległych. Taka terapia znacząco zmniejsza ryzyko kolejnego nawrotu choroby oraz zgonu. W przypadkach, w których wycięcie przerzutów nie jest możliwe, stosuje się immunoterapię lub leczenie celowane inhibitorami BRAF/MEK. W większości przypadków, szczególnie gdy choroba nowotworowa nie daje objawów, leczenie zaczynamy od immunoterapii z uwagi na możliwość uzyskania wieloletnich remisji choroby, bez konieczności stosowanie terapii przez całe życie.

Jaką rolę w leczeniu czerniaka odgrywa immunoterapia?

Immunoterapia odgrywa ogromną rolę w leczeniu chorych na czerniaka, polega ona na zastosowaniu leków, które stymulują układ immunologiczny tak, by komórki układu odpornościowego rozpoznawały i zwalczały komórki nowotworowe. Terapię tę można stosować zarówno u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych po leczeniu chirurgicznym, jak i u chorych z chorobą uogólnioną. Immunoterapia daje unikalną szansę na uzyskanie wieloletnich, niekiedy całkowitych remisji choroby u pacjentów z rozsianym procesem nowotworowym. Na podstawie wyników badań klinicznych wiemy już, że taka terapia nie musi być stosowana przez całe życia, co znacząco wpływa na jakość życia naszych chorych. Z niecierpliwością oczekujemy na refundację terapii skojarzonej niwolumabem i ipilimumabem, gdyż zwiększa ona szanse na wydłużenie życia chorych na czerniaka o bardziej agresywnym przebiegu.

Co można zrobić, aby pacjenci leczeni obecnie na czerniaka mieli możliwość rzadszych wizyt oraz aby nowi pacjenci mieli możliwość leczenia i nie zostawali bez terapii?

Jeśli chodzi o leczenie ukierunkowane molekularnie, to możemy wydawać pacjentom preparaty na 3 miesiące terapii, co ogranicza liczbę wizyt w ośrodku leczącym. Natomiast w przypadku chorych otrzymujących wlewy immunoterapii możemy podawać co 4 tygodnie zamiast co 2 tygodnie w przypadku niwolumabu oraz co 6 tygodni zamiast co 3 tygodnie w przypadku pembrolizumabu. Ponadto u chorych z długotrwałą dobrą odpowiedzią na leczenie można dodatkowo zwiększyć odstępy pomiędzy poszczególnymi wlewami leków. W przypadku nowych pacjentów to obecnie są oni kwalifikowani do leczenia według standardowych procedur.