Rak szyjki macicy – jedyny nowotwór, który możemy wyeliminować

Na raka szyjki macicy w Polsce codziennie umierają aż 4 kobiety. Jest to tym bardziej dojmująca informacja, biorąc pod uwagę fakt, że temu rodzajowi nowotworu możemy skutecznie przeciwdziałać.

Prof. dr hab. Tomasz Paszkowski

Kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Jak przedstawiają się aktualne dane epidemiologiczne w Polsce dotyczące raka szyjki macicy? Jakie czynniki determinują ryzyko zachorowania?

Statystyki epidemiologiczne dotyczące raka szyjki macicy w Polsce są dramatyczne, o ile nie najgorsze w Europie. Codziennie z powodu tego rodzaju nowotworu umierają aż cztery kobiety w naszym kraju. Rocznie rozpoznaje się go u ok. 2500 Polek. Najbardziej przerażające są tzw. wskaźniki przeżyć 5-letnich, czyli odsetek kobiet, które po diagnozie raka szyjki przeżywają 5 lat. Otóż jest on jeden z najniższych w Europie i wynika z faktu, iż większość pierwszorazowych rozpoznań raka szyjki macicy, są to na tyle zaawansowane stany, że nie jest możliwe radykalne leczenie operacyjne. Patogeneza tego nowotworu została dokładnie wyjaśniona m.in. przez profesora Haralda zur Hausena (laureata Nagrody Nobla). Otóż główną rolę odgrywa tu przetrwała infekcja tzw. wysokoonkogennymi szczepami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV).

Jakie działania mogą doprowadzić do zmniejszenia zachorowalności na raka szyjki macicy? Czy badanie cytologiczne to jedyna metoda profilaktyki?

Szansę na skuteczną walkę z rakiem szyjki macicy daje profilaktyka pierwotna, czyli szczepienie przeciwko HPV. Profilaktyka wtórna, czyli skryning cytologiczny jest niestety w naszym kraju mało skuteczny. Mniej niż co 5. Polka korzysta z regularnych badań cytologicznych. A zatem to populacyjne szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego mogą dać tu najlepszy rezultat. Rak szyjki macicy jest jedynym nowotworem, który możemy całkowicie wyeliminować lub chociaż zredukować do poziomu chorób rzadkich. Wiemy to po kilkunastu latach prowadzenia szczepień populacyjnych w wielu krajach takich jak Australia czy Wielkiej Brytania. Niestety Polska jest nadal jednym z ostatnich krajów w Europie, w którym nie jest realizowany ogólnodostępny program szczepień przeciwko HPV.

Czy wszystkie szczepionki przeciwko wirusowi HPV są skuteczne w profilaktyce raka szyjki macicy? Czy szczepienia są bezpieczne i tolerowane?

Mamy do dyspozycji obecnie trzy szczepionki – 2-walentną, 4-walentną oraz 9-walentną. Nie ma badań porównawczych pomiędzy tymi szczepionkami, które wykazywałyby różnice w ich skuteczności w zakresie prewencji raka szyjki macicy. Posiadamy jednak wiele badań potwierdzających bardzo wysoką skuteczność onkoprotekcyjną każdej z nich. W związku z tym kwestia, którą szczepionką się szczepić jest mniej ważna od tego dlaczego warto to robić.

Biorąc pod uwagę doświadczenia kilkunastu lat stosowania tych szczepionek u ogromnej liczby osób, można z całą pewnością powiedzieć, że profil bezpieczeństwa szczepionek przeciwko HPV jest na bardzo wysokim poziomie.

Kiedy zaleca się podanie szczepionki? Czy jest ona refundowana i dla kogo?

Z punktu widzenia protekcji populacyjnej najlepszym momentem na przyjęcie szczepienia jest czas przed podjęciem aktywności seksualnej (wiek 9-14 lat). Szczepiąc zarówno dziewczynki, jak i chłopców zmniejszamy pulę wirusa w danej populacji. Zalecam szczepienie również moim pacjentkom dorosłym. Skuteczność w ich przypadku nie jest tak wysoka, jak u dziewczynek, ale nadal korzyści są godne rozważenia. Jak dotąd tylko jedna szczepionka (2-walentna) w Polsce objęta jest 50-procentową refundacją, z której mogą korzystać osoby od ukończenia 9. roku życia.

W ciągu ostatnich 10 lat mamy do czynienia z prawdziwą rewolucją w leczeniu zaawansowanego czerniaka. Polscy pacjenci mają dostęp do wielu rozwiązań terapeutycznych, które nie tylko ratują ich życie, ale również poprawiają jego jakość.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Pełnomocnik Dyrektora ds. Narodowej Strategii Onkologicznej i Badań Klinicznych, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, Przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

Jak kształtuje się sytuacja pacjenta w Polsce w porównaniu ze światowymi standardami w kontekście leczenia zaawansowanego czerniaka? Czy mamy obecnie dostęp do najnowszych terapii?

Leczenie zaawansowanego czerniaka w Polsce jest na bardzo dobrym poziomie. Program lekowy jest elastyczny i obejmuje różne metody leczenia, w tym immunoterapię czy leczenie ukierunkowane molekularnie (leczenie celowane). W przypadku immunoterapii możemy zastosować immunoterapię w monoterapii (z zastosowaniem jednego leku) lub immunoterapię skojarzoną (z zastosowaniem dwóch leków). Leczenie ukierunkowane molekularnie stosujemy w przypadku stwierdzenia obecności mutacji w genie BRAF u pacjenta. Jak już wcześniej wspomniałem, program lekowy w Polsce jest na tyle elastyczny, że umożliwia w razie konieczności sprawne reagowanie i zamianę terapii lub jej ponowne włączenie. Kluczową informacją jest również fakt, że pacjenci mają dostęp do tego typu leczenia w 33 specjalistycznych ośrodkach, które są doświadczone w prowadzeniu takich terapii.

O czym świadczy obecność mutacji w genie BRAF? Czym charakteryzuje się leczenie pacjentów z tą mutacją?

Mutacja w genie BRAF występuje u około 50 proc. pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Efektem mutacji genu jest powstanie nieprawidłowego białka BRAF, które jest ważnym elementem szlaku sygnałowego w komórce, dającym sygnał do dzielenia i namnażania się komórek. Jeśli białko to jest nieprawidłowe, szlak sygnałowy jest zaburzony i komórka dzieli się nieustannie.

Obecność mutacji w genie BRAF najczęściej jest związana z czerniakami, które są zlokalizowane w miejscach nieuszkodzonych przez przewlekłe działanie promieniowania UV. Częściej występują u osób w młodszym wieku. Jest to mutacja, która powoduje bardziej agresywny przebieg czerniaka, natomiast jej obecność umożliwia wprowadzenie leczenia celowanego blokującego aktywność nieprawidłowego białka BRAF (lek anty-BRAF). W celu jeszcze skuteczniejszego zablokowania szlaku związanego z nieprawidłowym białkiem BRAF, stosujemy dodatkowo lek blokujący inne białko na tym szlaku – białko MEK. Mówimy wtedy o terapii celowanej anty-BRAF i anty-MEK.

Od września 2020 roku w leczeniu pacjentów stosowana jest terapia skojarzona anty-BRAF/anty-MEK enkorafenib z binimetynibem. Jak wygląda efektywność tej terapii i jakie korzyści niesie chorym?

Terapia skojarzona enkorafenibem z binimetynibem ma najlepszą tolerancję wśród trzech dostępnych w Polsce metod leczenia ukierunkowanego molekularnie. Mediana przeżycia chorych przyjmujących leczenie enkorafenibem z binimetynibem wyjściowo przekracza 33 miesiące, co jest naprawdę bardzo dobrym wynikiem jak na chorobę przerzutową.

Terapia ta ma wysoką tolerancję – wykazuje mniej przypadków występowania np. gorączek wśród pacjentów w porównaniu do innych rozwiązań terapeutycznych. Dzięki temu pacjenci mają lepszy compliance, czyli zgodność, w przyjmowaniu leków bez przerw. Co więcej, ten rodzaj leczenia jest obecnie badany w kontekście innych przypadków. Wiemy już, że jest ono aktywne przy np. przerzutach do ośrodkowego układu nerwowego. To wszystko sprawia, że już niedługo będzie więcej wskazań do zastosowania tej skutecznej kombinacji lekowej.

Co dla pacjentów oznaczało rozszerzenie dostępu do terapii czerniaka zaawansowanego? Jak to wpłynęło na ich komfort życia?

Rozszerzenie dostępu do terapii leczenia czerniaka zaawansowanego wpłynęło głównie na poprawę przeżyć pacjentów z tym nowotworem. Jeszcze 10 lat temu tylko 3-5 proc. pacjentów z przerzutowym czerniakiem żyło dłużej niż 5 lat, obecnie jest to 40-50 proc., co stanowi niewiarygodną różnicę. Wiedząc jak dokładnie stosować te leki, mamy również coraz lepsze profile tolerancji oraz coraz sprawniej możemy zarządzać zdarzeniami niepożądanymi. Mamy bardzo dobre algorytmy postępowania zapewniające bezpieczeństwo pacjentom. Większość chorych może normalnie funkcjonować, a nawet pracować podczas leczenia. Mamy też możliwość tzw. wakacji terapeutycznych w immunoterapii, ponieważ w większości przypadków udokumentowano, że terapia ta nadal działa, mimo odstawienia aktywnego leczenia.