Rak płuca – mamy wpływ na uchronienie się przed chorobą

Rak płuca w Polsce i na świecie rozpoznawany jest późno, gdy już nie można leczyć go radykalnie. Sytuację zmienia skuteczna profilaktyka, czujność onkologiczna.

Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko

Kierownik Zakładu Genetyki Immunologii Klinicznej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Ze statystyk wynika, że rak płuca atakujący do tej pory głównie mężczyzn zaczyna zrównywać się w swojej skali u kobiet – jaka jest przyczyna takiego stanu rzeczy?

To nie do końca tak, bo jeśli popatrzymy na dane liczbowe, to kobiety i mężczyźni nadal stanowią dwie, nieporównywalne ilościowo grupy. Chorobowość i umieralność wśród mężczyzn jest dwukrotnie wyższa. Natomiast faktycznie, rośnie liczba kobiet z rozpoznawanym rakiem płuca. Co więcej ten trend ma charakter stały i jest najwyraźniejszy w grupie pań po 65. roku życia. Na marginesie warto dodać, że choć w całej populacji mężczyzn od kilku lat obserwujemy spadek współczynnika zachorowalności, to zjawisko to nie dotyczy grupy w wieku 65+. W dużej mierze wynika to zapewne z faktu, że jest to pokolenie silnie eksponowane na dym tytoniowy i zanieczyszczenia środowiska.

W latach 70 i 80, a nawet 90. kultura palenia była zupełnie inna, kontakt z dymem papierosowym był na porządku dziennym, a świadomość szkodliwości ekspozycji biernej i czynnej znacznie mniejsza niż obecnie. Warto też dodać, że według danych Krajowego Rejestru Nowotworów rak płuca, mimo iż nie jest najczęściej rozpoznawaną choroba nowotworową u obu płci, to znajduje się na pierwszym miejscu jako przyczyna zgonów z powodów onkologicznych.

W raku płuca kluczowy aspekt stanowi profilaktyka – co każdy z nas może zrobić w jej kierunku i jakie są czynniki predysponujące do zachorowania?

Najlepszą profilaktyką jest niepalenie, unikanie jakiegokolwiek kontaktu z dymem tytoniowym. Palenie (przede wszystkim tytoniu) to najlepiej zidentyfikowany czynnik środowiskowy, który zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuca, zarówno wśród czynnych, jak i biernych palaczy. Warto też podkreślić, że brak na razie udokumentowanych badań klinicznych potwierdzających jednoznacznie szkodliwość innych form palenia, mam tu na myśli papierosy elektroniczne i inne tzw. „nowoczesne” papierosy. Takie badania wymagają czasu. Dysponujemy natomiast przesłankami, wiedzą z badań doświadczalnych i nakazują one dużą ostrożność.

Wśród innych czynników, które zwiększają ryzyko zachorowania na raka płuca, należy wymienić ekspozycję na szkodliwe substancje wziewne, zwłaszcza azbest, ale i zanieczyszczenia przemysłowe, smog. Niezależnym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca są również niektóre przewlekłe choroby płuc, w tym przewlekła obturacyjna choroba płuc. Należy dodać, że aktualnie nie zostały zidentyfikowane żadne czynniki genetyczne warunkujące predyspozycję do zachorowania na raka płuca. Badania genetyczne wykorzystujemy owszem, ale u osób z już potwierdzonym rozpoznaniem raka płuca.

Jakie objawy powinny zaniepokoić i skłonić nas do wizyty u lekarza?

Rak płuca jest nowotworem podstępnym, gdyż rozwija się bezobjawowo, a jeśli nawet daje objawy, to na ogół nie budzą one niepokoju. Zwykle jest to kaszel, pogarszająca się tolerancja wysiłku i ogólne osłabienie. Niepokój zawsze budzi krwioplucie, ale jest to zwykle objaw późny. Należy też dodać, że większość z wymienionych objawów jest całkowicie niespecyficzna, występuje również w przebiegu innych przewlekłych schorzeń płuc i z tego powodu bywa bagatelizowana.

Jaką rolę w podjęciu właściwej formy leczenia dla konkretnego typu nowotworu pełni nowoczesna diagnostyka i jak ona wygląda?

Podejrzenie choroby nowotworowej w obrębie klatki piersiowej wymaga weryfikacji, najlepiej w ośrodku specjalistycznym, który dysponuje odpowiednim wyposażeniem i doświadczeniem. Najczęściej wykonywana jest tomografia komputerowa i bronchoskopia, zwykle dążymy też do biopsji, czyli pobrania próbki z podejrzanej zmiany do oceny patomorfologicznej. Na tym etapie potwierdzane jest rozpoznanie nowotworu. Kolejne badania służą ocenie stopnia zaawansowania raka płuca i stanu zdrowia pacjenta, w tym chorób współistniejących. Konieczna jest również szczegółowa charakterystyka nowotworu, w tym określenie typu i podtypu raka płuca, oraz analiza jego cech molekularnych. Badania genetyczne identyfikują specyficzne zmian molekularne, które odpowiadają za rozwój choroby, a jednocześnie poddają się leczeniu nowoczesnymi terapiami.

Dlatego właśnie standardem diagnostycznym nie jest tylko określenie typu histopatologicznego raka płuca. Badania muszą obejmować również określenie pełnego, profilu molekularnego, adekwatnego dla danego podtypu raka płuca i stopnia zaawansowania choroby. W przypadku zaawansowanego niepłaskonabłonkowego raka płuca obejmuje on analizę mutacji aktywujących w genie EGFR i BRAF, rearanżacji genu ALK i ROS-1. Dalsze pogłębienie badań molekularnych jest możliwe przy zastosowaniu nowoczesnych metod sekwencjonowania nowych generacji (NGS), które na świecie staje się obecnie standardem postępowania.

Mając na uwadze coraz szersze wskazania do leczenia immunokompetentnego, u chorych z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca należy również ocenić statusu ekspresji białka PD-L1 (receptor programowanej śmierci typu 1 ligand) na komórkach nowotworowych. Tylko pełna wiedza na temat morfologii guza i analiza kompletnego zestawu biomarkerów pozwala odpowiednio dobrać i zaplanować leczenie raka płuca, tak aby było dostosowane do indywidualnych potrzeb chorego.

Prof. Jan Lubiński

Kierownik Katedry Onkologii i Zakładu Genetyki i Patomorfologii na Wydziale Farmacji, Biotechnologii i Medycyny Laboratoryjnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Jaka jest obecnie rola nowoczesnej diagnostyki przy wykrywaniu nowotworów?

Nowotwór rozpoznajemy poprzez badanie komórek i tkanek, po pobraniu materiału, gdy już mamy takie podejrzenie. Najczęściej jest to zbiór komórek, czyli tkanka, którą ocenia się pod mikroskopem świetlnym. Patomorfolog na podstawie cech, które widzi w mikroskopie świetlnym rozpoznaje ostatecznie, czy jest to nowotwór złośliwy, czy też nie. Jest to metoda tradycyjna, która obecnie jest mało nowoczesna. Co dają nam zatem obecnie najnowocześniejsze metody diagnostyki? Przede wszystkim dzięki nim możemy o wiele wcześniej wykryć chorobę. Nie jest to, to samo co diagnozowanie nowotworu, ale np. stanów przednowotworowych i oceny ryzyka wystąpienia nowotworu.

Dzięki tym metodom możemy badać nasze geny, które odziedziczyliśmy z poprzedniego pokolenia i na podstawie występowania mutacji możemy powiedzieć, że poszczególna osoba należy do grupy wysokiego ryzyka, przykładowo raka piersi czy raka jajnika. W klasycznym układzie za tę chorobę odpowiada gen BRCA1 (zmutowany u Angeliny Jolie która by nie zachorować, poddała się mastektomii i usunięciu jajników, przyp. red.). Kolejnym sposobem na rozpoznanie nowotworu jest badanie markerów nowotworowych związanych z żywieniem, które są bardzo ważne, ponieważ są one mocno związane z ryzykiem zachorowania. Chodzi tutaj przede wszystkim o badania poziomu m.in. arsenu (gdy jest on wysoki, ryzyko zachorowania u kobiet jest dziesięciokrotnie większe). To, co warto podkreślić, to to, że dieta jest modyfikowalna – genów nie jesteśmy w stanie zmienić, a swoje odżywianie owszem.

Jakie innowacje możemy wyróżnić z zakresu diagnostyki onkologicznej?

Dwie najważniejsze innowacje to testy DNA oraz badania pierwiastków, czyli w sposób pośredni przyjrzenie się diecie. Dodatkowo molekularne badania wrażliwości na leczenie, co już zahacza o inny typ diagnostyki, ponieważ są one uzupełnieniem tradycyjnych metod. Połączenie ich z rozpoznaniem pod mikroskopem świetlnym oraz badaniem nowotworu na poziomie białek może dać nam obraz, jakiego typu jest to rak i w jaki sposób najlepiej jest go leczyć. Jednak są to zupełnie różne kwestie.

Dlaczego tak ważna jest edukacja lekarzy i pacjentów w zakresie badań genetycznych?

Niestety badania DNA współcześnie są bardzo rzadko wykorzystywane. Lekarze i pacjenci skupiają się na leczeniu, zamiast w odpowiednim czasie oszacować jakie jest ryzyko zachorowania, by mu zapobiec. Przykładowo – co roku na raka piersi zależnego od genu BRCA1 umiera w Polsce około 500 kobiet. U takich pacjentek zalecane jest skuteczne leczenie platyną (chemioterapia z wykorzystaniem platyny, przyp. red.), a to obecnie robi się rzadko, co wskazuje na to, że badania DNA kompletnie nie są brane pod uwagę. Pacjentki, które mają świadomość istnienia tego typu badań, przyjeżdżają do nas (PUM w Szczecinie, przyp. red.) i są leczone z pozytywnymi rezultatami. Prowadzimy obserwacje trwające już ponad 10 lat, a wszystkie nasze pacjentki skutecznie leczone platyną cieszą się zdrowiem do tej pory. Jest to oczywiście skrajny przypadek, ale potwierdzony naszymi badaniami.

Co powinno się wydarzyć by diagnostyka w Polsce była na światowym poziomie?

Przede wszystkim musimy postawić na edukację lekarzy i pacjentów. Brak świadomości sprawia, że nasze odkrycia nie są do końca wykorzystywane, co mogłoby uratować wiele istnień. Od dwudziestu lat wiemy, że w Polsce jesteśmy w stanie nieprawdopodobnie efektywnie zdiagnozować blisko miliona nosicieli mutacji genów. Gdyby ta możliwość była brana pod uwagę, wiele osób uniknęłoby cierpienia lub przeszła je w łagodniejszy sposób, wykrywając raka o wiele wcześniej.