Kardiotoksyczność leków onkologicznych

Kardiotoksyczność w onkologii to negatywne działanie terapii na serce pacjenta mogące wywoływać kardiomiopatię, czyli uszkodzenie mięśnia sercowego.

Prof. Maria Litwiniuk

Konsultant wojewódzki Wielkopolski w onkologii klinicznej, pewne leki stosowane w leczeniu nowotworów, m.in. powszechnie stosowane antracykliny, zwłaszcza ich duże dawki, mogą powodować poważne powikłania sercowo-naczyniowe.

Wielkopolscy lekarze, mając świadomość zagrożeń kardiologicznych związanych z onkoleczeniem, uruchomili kompleksowy program kardioonkologiczny zapewniający pacjentom szybki dostęp do specjalisty, konsultacje bez kolejek NFZ i edukację trwale zmieniającą nawyki zdrowotne pacjenta.

Między młotem a kowadłem

Jak mówi prof. Maria Litwiniuk, konsultant wojewódzki Wielkopolski w onkologii klinicznej, pewne leki stosowane w leczeniu nowotworów, m.in. powszechnie stosowane antracykliny, zwłaszcza ich duże dawki, mogą powodować poważne powikłania sercowo-naczyniowe.

– Leki onkologiczne mogą bezpośrednio uszkadzać komórki mięśnia sercowego, wiemy o tym, stąd bardzo ostrożnie działamy, stosując te leki u pacjenta. Zanim podamy taki lek, pacjent ma obowiązkowo wykonywane najważniejsze badania – ekg i echo serca. Kardiotoksyczność leków może wystąpić w każdym momencie, stąd w trakcie leczenia powtarzamy te badania i na bieżąco sprawdzamy, czy wszystko jest w porządku – podkreśla profesor.

Wielkopolska kardioonkologia

W Wielkopolsce, pod kierownictwem prof. Macieja Lesiaka, Kierownika I Kliniki Kardiologii w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu ruszył właśnie kompleksowy program opieki kardioonkologicznej, z którego będzie mogło skorzystać ok. 1000 pacjentów najbardziej zagrożonych chorobami kardiologicznymi z powodu leczenia onkologicznego.

– Cieszymy się z programu przygotowanego przez zespół prof. Lesiaka, wiążemy z nim duże nadzieje. Dotychczas oczywiście współpracowaliśmy z kardiologami, którzy oceniali pacjenta przed podjęciem leczenia i w jego trakcie, ale program zapewni lepszą koordynację opieki. – mówi profesor. W praktyce, gdy pacjent zostaje wypisany ze szpitala lub jest w trakcie obserwacji, trafia do swojego kardiologa rejonowego lub zaprzyjaźnionego, a nie specjalizującego się w kardioonkologii, który zna rodzaje ryzyka związane z terapią onkologiczną i wie, kiedy uszkodzenie serca może być odwracalne, a kiedy nie – zwraca uwagę prof. Litwiniuk.

Wiele chorób, jeden pacjent

Każdy lekarz ma swoją dziedzinę medycyny, laryngolog ogląda gardło, kardiolog leczy serce, onkolog raka, ale pacjent jest jeden.

Pacjent nie jest tylko zbiorem organów, lecz jest całością i trzeba ściślej współpracować w różnych dziedzinach medycyny, aby zapewnić mu kompleksową opiekę. Program prof. Lesiaka, w którym mam przyjemność uczestniczyć w dziedzinie onkologii, stwarza właśnie taką możliwość. – tłumaczy profesor.

– Leczenie onkologiczne może powodować różne powikłania sercowo-naczyniowe, zarówno wczesne, w trakcie leczenia, jak i późne, które czasem obserwujemy po wielu latach po zakończonym terapii. Na przykład wlew 5-fluorouracylu może spowodować skurcz naczyń wieńcowych, a w konsekwencji objawy dławicy piersiowej a nawet, bardzo rzadko, zawał serca. Leki onkologiczne uszkadzają śródbłonek naczyń krwionośnych, co może przekładać się na wszelkie schorzenia kardiologiczne; spektrum działań ubocznych jest duże. Ostatnio wprowadzono wiele nowych leków onkologicznych, które niestety również są kardiotoksyczne, zwłaszcza gdy prowadzimy leczenie skojarzone, łącząc klasyczną chemioterapię z lekami ukierunkowanymi molekularnie i immunoterapią. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych zależy głównie od rodzaju terapii, ale również od predyspozycji genetycznych i swoistości metabolizmu chorego. Pacjent potrzebuje indywidualnego podejścia – dodaje.

Wyzwania kardioonkologii dziś

Prof. Litwiniuk uważa, że kardioonkologia odpowiada na największe wyzwania cywilizacyjne związane z dzisiejszą ochroną zdrowia. Najważniejszym celem tej dziedziny jest to, aby pacjenci, którzy zostaną trwale wyleczeni z nowotworu, nie cierpieli i nie umierali w konsekwencji chorób serca.

– Najważniejsza dla nas, onkologów, jest ścisła współpraca z kardiologami i szybki dostęp do konsultacji kardiologicznych naszych pacjentów dzięki programowi. Zespół prof. Lesiaka przygotował wytyczne i wytypował grupę pacjentów najbardziej narażonych na powikłania kardiologiczne, którzy będą pod ciągłą obserwacją. To osoby w starszym wieku, że źle leczonym nadciśnieniem tętniczym, z cukrzycą czy po przebytym zawale serca lub po udarze mózgu. Zespół specjalistów przygotowanych kardioonkologicznie zapewni im większe bezpieczeństwo i lepszą opiekę w chorobie – wyjaśnia profesor.

Pandemia COVID-19 sprawiła, że system opieki zdrowotnej został podporządkowany walce z nowym wirusem. Od początku jej wybuchu przypominaliśmy, że choroby nowotworowe nadal pozostają drugą najczęstszą przyczyną zgonów wśród Polaków i należy bezwzględnie zapewnić pacjentom dostęp do diagnostyki i leczenia.

Dr hab. Adam Maciejczyk

Prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii

Jak poradziliśmy sobie z tą trudną sytuacją? Czego nas nauczyła?

Szacuje się, że w Polsce żyje obecnie ponad milion osób, które zachorowały w ciągu ostatnich 15 lat. Według statystyk, każdego dnia w Polsce u ok. 465 osób wykrywa się nowotwór. Ponad połowie z nich niestety nie udaje się pomóc, między innymi przez zbyt zaawansowaną postać choroby. Tak jest na przykład z nowotworami jelita grubego, gdzie ponad 60 proc. pacjentów trafia do szpitala w wysokim stadium zaawansowania. W chorobie nowotworowej czas ma kluczowe znaczenie, ponieważ wczesne wykrycie nowotworu daje znacznie lepsze rokowanie.

Aby przeciwdziałać sytuacji, w której znaczna część pacjentów onkologicznych pozostałaby bez opieki, Polskie Towarzystwo Onkologiczne wydało Zalecenia i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologicznego dla pacjentów onkologicznych i placówek onkologicznych w związku z epidemią wirusa SARS-CoV-2. PTO podkreślało, że najwyższym priorytetem jest zachowanie bezpieczeństwa i prawidłowości przebiegu wielospecjalistycznego leczenia radykalnego. Plan terapeutyczny mógł być modyfikowany wyłącznie wtedy, gdy nie stanowiło to zagrożenia dla życia i zdrowia pacjentów. Onkolodzy podejmowali decyzję każdorazowo indywidualnie, mając na uwadze bezpieczeństwo pacjenta.

Pomimo wdrożonych działań, w wielu placówkach onkologicznych zaobserwowano spadek nowych pacjentów, zgłaszających się z kartą DiLO. Jest to niepokojące zjawisko, ponieważ nie jest to równoznaczne z tym, że zapadalność na nowotwory spadła – wręcz przeciwnie. Według naszych analiz wynika to z faktu, że w ostatnim czasie przychodnie lekarzy rodzinnych były zamknięte i udzielały głównie teleporad. Nie wystawiały natomiast kart DiLO. Podobnie zresztą zamknięte były poradnie specjalistów, którzy wcześniej także kierowali na leczenie onkologiczne. W efekcie tylko w Dolnośląskim Centrum Onkologii liczba nowych pacjentów z kartą DiLO spadła o 50 proc.

W tej sytuacji zwróciliśmy się do NFZ z prośbą opinię czy istnieją inne, bezpieczne rozwiązania. Otrzymaliśmy odpowiedź, że istnieje możliwość zdalnego wystawienia karty DiLO przez lekarza POZ, z pominięciem kontaktu bezpośredniego. Lekarz POZ może wystawić e-DiLO na podstawie telekonsultacji. W momencie wystawienia e-DiLO dla pacjenta istotny jest tylko numer karty, który musi znać, aby zarejestrować się na pierwszą wizytę w centrum onkologii, również zdalnie.

Nowa sytuacja dotyczyła również pacjentów kontynuujących terapię. Organizacje pacjentów zaobserwowały, że pacjenci pozostający w stałej komunikacji ze swoim lekarzem, koordynatorem i ośrodkiem, lepiej poradzili sobie podczas pandemii. Sprawny kontakt umożliwiał przesuwanie terminów wizyt lub zmianę ich formuły na telekonsultacje. Z perspektywy mojego ośrodka – Dolnośląskiego Centrum Onkologicznego – sytuacja wyglądała podobnie. Ponieważ w naszym województwie trwa pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej, jeszcze przed pandemią zatrudniono więcej koordynatorów opieki.

Rola koordynatora w czasie pandemii jest nieoceniona. Obecnie naszym głównym celem jest zapewnienie ciągłości opieki pacjentom w trakcie terapii, a nowym pacjentom ułatwienie rozpoczęcia leczenia. Lekarze bardzo doceniają pojawienie się koordynatorów, ponieważ często wykonują oni zadania, które w tradycyjnej formie opieki onkologicznej spadały na lekarza: edukują pacjenta i pomagają mu sprawnie i szybko przejść przez ścieżkę diagnostyki i leczenia. W efekcie lekarz ma więcej czasu na pracę bezpośrednio związaną z jego zadaniami. Najwięcej jednak zyskał pacjent – nie tylko ma do kogo zwrócić się o pomoc, ale również w spokojnej rozmowie może zgłosić dodatkowe pytania, problemy lub wątpliwości. Należy podkreślić, że ważnym elementem pracy koordynatora, który towarzyszy pacjentowi od początku procesu diagnostyki onkologicznej, jest jego dostępność w każdej chwili. Pacjenci bardzo dobrze ocenili koordynatorów w ankiecie satysfakcji pacjentów. Na Dolnym Śląsku nie odnotowaliśmy problemów w dostępie np. do radioterapii, która była dobrze zorganizowana od początku pandemii.

Utrzymanie reżimu sanitarnego w szpitalach onkologicznych zapewne potrwa jeszcze długo. Dlatego bardzo istotne jest stałe zapewnianie środków ochrony osobistej dla personelu medycznego oraz testów dla pacjentów i personelu medycznego. Lekarze i pacjenci powinni mieć także dostęp do pomocy psychologicznej w celu zachowania dobrostanu psychicznego. Organizacja opieki w nowej rzeczywistości jest trudnym wyzwaniem, przede wszystkim kosztochłonnym. Szpitale onkologiczne chcąc zapewnić swoim pacjentom najwyższy stopień bezpieczeństwa wzięły na siebie wszystkie wydatki z tym związane. Ministerstwo Zdrowia już teraz powinno myśleć o tym, jak zapobiec katastrofie finansowej w onkologii i zabezpieczyć placówki onkologiczne.