Udar mózgu i co dalej? Sposoby leczenia

Udar mózgu to częsta przyczyna zgonu, a także najczęstsza przyczyna długotrwałej niepełnosprawności dorosłych. W około 80 procentach przypadków ma charakter niedokrwienny i w Polsce jest przyczyną ponad 60 tys. hospitalizacji rocznie.

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik

Kierownik Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Kierownik Katedry Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Konsultant krajowy w dziedzinie neurologii

Jak szybko należy rozpocząć leczenie pacjenta, u którego wystąpił udar mózgu?

W przypadku tych chorych należy działać jak najszybciej, gdyż każda minuta zwłoki jest niekorzystna dla pacjenta. Leczenie chorych odbywa się w tzw. oknie terapeutycznym, czyli czasie, w którym mogą być przeprowadzone konkretne procedury terapeutyczne. I tak np. dla leczenia dożylnego wynosi ono maksymalnie 4,5 godziny od zachorowania, a dla leczenia za pomocą trombektomii mechanicznej – 6 godzin. Przy czym, jeśli np. mamy pacjentów, których chcemy leczyć lekiem dożylnym i zostanie on podany w czasie godziny od zachorowania, to skorzysta z tej terapii 1 na 4 pacjentów.

Natomiast jeśli ten sam lek dostanie pacjent w ostatnich minutach okna terapeutycznego, czyli 4,5 godziny po zachorowaniu, wtedy skorzysta z tej terapii 1 na 14 osób leczonych, czyli w konsekwencji efekt leczenia będzie niewidoczny. To samo dotyczy trombektomii mechanicznej, którą z reguły stosuje się do 6 godzin od zachorowania i chociaż są badania, które dowodzą, że w niektórych przypadkach można wykonać ją także później, to im szybciej zostanie wykonana, tym większa szansa na to, że pacjent wyzdrowieje.

Jakie są kryteria wdrożenia trombolizy dożylnej?

Przeprowadza się ją u pacjentów, którzy mają udar niedokrwienny (musi być to potwierdzone wynikiem tomografii komputerowej głowy) i leczenie można włączyć w czasie 4,5 po zachorowaniu. Jej zastosowanie jest zależne od decyzji lekarza prowadzącego, gdyż istnieją nieliczne przeciwwskazania do terapii. W praktyce wygląda to tak, że staramy się, by tromboliza została zastosowana u każdego pacjenta, u którego może być wdrożona. Ta metoda, wraz z trombektomią, to jedyne procedury, które mogą wyleczyć chorego z udaru, a trzeba zdawać sobie sprawę, że stan ten samoistnie nie ustępuje.

A jak wyglądają statystyki – u ilu pacjentów w Polsce wdraża się leczenie trombolityczne?

Leczenie trombolityczne z powodu udaru mózgu stosuje się w Polsce u około 8 tys. pacjentów. Należy podkreślić, że stanowi to tylko 10 procent zachorowań, gdyż rocznie w Polsce niedokrwienny udar mózgu dotyczy 80 tys. osób. Dla porównania w krajach lepiej zorganizowanych leczenie trombolityczne stosuje się u około 20-25 procent pacjentów.

Skoro tromboliza dożylna jest skuteczna, dlaczego jest rzadko stosowana?

Problem tkwi w tym, że pacjenci nie znają objawów udaru i trafiają na oddział udarowy za późno. Niestety wielu chorych nie wie, że objawem udaru niedokrwiennego nie jest ból głowy (to zdarza się bardzo rzadko), a na przykład opadnięcie kącika ust oraz zdrętwienie ręki lub jej osłabienie, przez co okno terapeutyczne, czyli czas, w którym możliwe jest leczenie, skraca się na niekorzyść pacjenta.

A czy jest możliwość, by poszerzyć okno terapeutyczne?

Jeśli chodzi o trombolizę dożylną, to nie można go poszerzyć zbyt często. Dostępną opcją jest przedłużenie okna terapeutycznego u chorych, u których rezonans magnetyczny nie potwierdza występowania nieodwracalnej martwicy mózgu. Natomiast jeśli chodzi o trombektomię mechaniczną, to coraz częściej są dostępne w polskich szpitalach systemy komputerowe, które współpracują z tomografią komputerową lub rezonansem magnetycznym i pozwalają podjąć decyzję o trombektomii w przedłużonym oknie terapeutycznym. Jest to taki system, który ilościowo pokazuje, jaką objętość mózgu można jeszcze uratować.

W jakich przypadkach wykonywana jest trombektomia mechaniczna?

Jest to leczenie zabiegowe udaru mózgu, które polega na tym, że mechanicznie, za pomocą specjalnego sprzętu wyciąga się zakrzepy bezpośrednio z tętnic mózgowych. Trombektomię mechaniczną wykonuje się tylko w przypadku zakrzepu w dużych naczyniach mózgowych, co wynika z kwestii technicznych – tylko do nich można dostać się trombektomem. Do zabiegu kwalifikuje się 1-2 procent chorych na udar niedokrwienny, czyli około 1500 osób rocznie.

Pandemia COVID-19 sprawiła, że system opieki zdrowotnej został podporządkowany walce z nowym wirusem. Od początku jej wybuchu przypominaliśmy, że choroby nowotworowe nadal pozostają drugą najczęstszą przyczyną zgonów wśród Polaków i należy bezwzględnie zapewnić pacjentom dostęp do diagnostyki i leczenia.

Dr hab. Adam Maciejczyk

Prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii

Jak poradziliśmy sobie z tą trudną sytuacją? Czego nas nauczyła?

Szacuje się, że w Polsce żyje obecnie ponad milion osób, które zachorowały w ciągu ostatnich 15 lat. Według statystyk, każdego dnia w Polsce u ok. 465 osób wykrywa się nowotwór. Ponad połowie z nich niestety nie udaje się pomóc, między innymi przez zbyt zaawansowaną postać choroby. Tak jest na przykład z nowotworami jelita grubego, gdzie ponad 60 proc. pacjentów trafia do szpitala w wysokim stadium zaawansowania. W chorobie nowotworowej czas ma kluczowe znaczenie, ponieważ wczesne wykrycie nowotworu daje znacznie lepsze rokowanie.

Aby przeciwdziałać sytuacji, w której znaczna część pacjentów onkologicznych pozostałaby bez opieki, Polskie Towarzystwo Onkologiczne wydało Zalecenia i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologicznego dla pacjentów onkologicznych i placówek onkologicznych w związku z epidemią wirusa SARS-CoV-2. PTO podkreślało, że najwyższym priorytetem jest zachowanie bezpieczeństwa i prawidłowości przebiegu wielospecjalistycznego leczenia radykalnego. Plan terapeutyczny mógł być modyfikowany wyłącznie wtedy, gdy nie stanowiło to zagrożenia dla życia i zdrowia pacjentów. Onkolodzy podejmowali decyzję każdorazowo indywidualnie, mając na uwadze bezpieczeństwo pacjenta.

Pomimo wdrożonych działań, w wielu placówkach onkologicznych zaobserwowano spadek nowych pacjentów, zgłaszających się z kartą DiLO. Jest to niepokojące zjawisko, ponieważ nie jest to równoznaczne z tym, że zapadalność na nowotwory spadła – wręcz przeciwnie. Według naszych analiz wynika to z faktu, że w ostatnim czasie przychodnie lekarzy rodzinnych były zamknięte i udzielały głównie teleporad. Nie wystawiały natomiast kart DiLO. Podobnie zresztą zamknięte były poradnie specjalistów, którzy wcześniej także kierowali na leczenie onkologiczne. W efekcie tylko w Dolnośląskim Centrum Onkologii liczba nowych pacjentów z kartą DiLO spadła o 50 proc.

W tej sytuacji zwróciliśmy się do NFZ z prośbą opinię czy istnieją inne, bezpieczne rozwiązania. Otrzymaliśmy odpowiedź, że istnieje możliwość zdalnego wystawienia karty DiLO przez lekarza POZ, z pominięciem kontaktu bezpośredniego. Lekarz POZ może wystawić e-DiLO na podstawie telekonsultacji. W momencie wystawienia e-DiLO dla pacjenta istotny jest tylko numer karty, który musi znać, aby zarejestrować się na pierwszą wizytę w centrum onkologii, również zdalnie.

Nowa sytuacja dotyczyła również pacjentów kontynuujących terapię. Organizacje pacjentów zaobserwowały, że pacjenci pozostający w stałej komunikacji ze swoim lekarzem, koordynatorem i ośrodkiem, lepiej poradzili sobie podczas pandemii. Sprawny kontakt umożliwiał przesuwanie terminów wizyt lub zmianę ich formuły na telekonsultacje. Z perspektywy mojego ośrodka – Dolnośląskiego Centrum Onkologicznego – sytuacja wyglądała podobnie. Ponieważ w naszym województwie trwa pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej, jeszcze przed pandemią zatrudniono więcej koordynatorów opieki.

Rola koordynatora w czasie pandemii jest nieoceniona. Obecnie naszym głównym celem jest zapewnienie ciągłości opieki pacjentom w trakcie terapii, a nowym pacjentom ułatwienie rozpoczęcia leczenia. Lekarze bardzo doceniają pojawienie się koordynatorów, ponieważ często wykonują oni zadania, które w tradycyjnej formie opieki onkologicznej spadały na lekarza: edukują pacjenta i pomagają mu sprawnie i szybko przejść przez ścieżkę diagnostyki i leczenia. W efekcie lekarz ma więcej czasu na pracę bezpośrednio związaną z jego zadaniami. Najwięcej jednak zyskał pacjent – nie tylko ma do kogo zwrócić się o pomoc, ale również w spokojnej rozmowie może zgłosić dodatkowe pytania, problemy lub wątpliwości. Należy podkreślić, że ważnym elementem pracy koordynatora, który towarzyszy pacjentowi od początku procesu diagnostyki onkologicznej, jest jego dostępność w każdej chwili. Pacjenci bardzo dobrze ocenili koordynatorów w ankiecie satysfakcji pacjentów. Na Dolnym Śląsku nie odnotowaliśmy problemów w dostępie np. do radioterapii, która była dobrze zorganizowana od początku pandemii.

Utrzymanie reżimu sanitarnego w szpitalach onkologicznych zapewne potrwa jeszcze długo. Dlatego bardzo istotne jest stałe zapewnianie środków ochrony osobistej dla personelu medycznego oraz testów dla pacjentów i personelu medycznego. Lekarze i pacjenci powinni mieć także dostęp do pomocy psychologicznej w celu zachowania dobrostanu psychicznego. Organizacja opieki w nowej rzeczywistości jest trudnym wyzwaniem, przede wszystkim kosztochłonnym. Szpitale onkologiczne chcąc zapewnić swoim pacjentom najwyższy stopień bezpieczeństwa wzięły na siebie wszystkie wydatki z tym związane. Ministerstwo Zdrowia już teraz powinno myśleć o tym, jak zapobiec katastrofie finansowej w onkologii i zabezpieczyć placówki onkologiczne.