Neuropatia cukrzycowa – czym jest i jak ją leczyć?

Prof. dr Krzysztof Strojek

Konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii

Neuropatia cukrzycowa jest jednym z najczęstszych powikłań nieprawidłowo leczonej cukrzycy. Warto zadbać o to, by nie bagatelizować tej choroby, szczególnie w dobie pandemii. Jakie zatem są objawy neuropatii i jak można je leczyć? Zapraszamy do lektury naszej rozmowy z profesorem Krzysztofem Strojkiem

Jakie są objawy neuropatii jako powikłań w cukrzycy?

Neuropatia dotyczy układu nerwowego, a w związku z tym, że układ nerwowy zlokalizowany jest w całym organizmie, choroba ta ma wiele postaci. Wyróżniamy dwie główne – neuropatię obwodową i neuropatię autonomiczną. Ta pierwsza objawia się przede wszystkim bólami zlokalizowanymi w obrębie stóp i podudzi. Najczęściej pacjenci zgłaszają uczucie pieczenia, palenia w kończynach, kłujący ból, mrowienie i drętwienie kończyn lub wrażenie „przechodzenia przeszywającego prądu”. Jest to ból, który nasila się w nocy i znacznie wpływa na komfort życia pacjenta. Ból sprawia, że pacjent się nie wysypia, co wpływa negatywnie na funkcjonowanie całego organizmu.

Neuropatia autonomiczna zaś ukazuje się w zależności od organu, który zaatakowała. Mogą to być dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, czyli nudności, wymioty, biegunki, zaparcia, problemy z nietrzymaniem moczu albo zaleganie moczu w pęcherzu moczowym. Jeśli neuropatia dotknie układ sercowo-naczyniowy, powoduje ona przyspieszoną akcję serca, niereagującą na leki, zaburzenia ciśnienia tętniczego, jego spadki, które sprawiają omdlenia, nadmierna potliwość i wiele innych.

Jak diagnozować neuropatię cukrzycową? Jak różnicować z innymi schorzeniami?

Jeżeli chodzi o obwodową neuropatię cukrzycową, to rozpoznajemy ją na podstawie prostego badania fizykalnego, czyli badania czucia w stopach. Przy czym musimy wykluczyć inne przyczyny powstawania bólu, takie jak przewlekły alkoholizm, zatrucie metalami ciężkimi, objawy paranowotworowe, zaburzenia ze strony układu hormonalnego. Pomaga także badanie przewodnictwa w nerwach.

Co ważne, badanie pod kątem neuropatii cukrzycowej zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego powinno być wykonywane po 5 latach od momentu zachorowania u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typ 1, o ile wcześniej nie występują objawy sugerujące występowanie neuropatii, natomiast w cukrzycy typu 2 pierwsze badanie powinno być wykonane już w momencie rozpoznania choroby, ponieważ cukrzyca typu 2 rozwija się wiele lat i często pacjent nie wie, że choruje już od dłuższego czasu, a więc powikłania również mogły rozwijać się wiele lat przed wykryciem cukrzycy typu 2. Ważne jest także aby ocena występowania objawów neuropatii cukrzycowej sprawdzana była co najmniej raz w roku u wszystkich pacjentów ze zdiagnozowaną wcześniej cukrzycą (zarówno typ 1, jak i 2).

Powodem neuropatii cukrzycowej jest to, że na skutek podwyższonego poziomu glukozy we krwi dochodzi do uszkodzenia włókien nerwowych, przez co nie funkcjonują one prawidłowo. Z jednej strony pacjent ma zniesione uczucie bólu, z drugiej zaś strony odczuwa go permanentnie, występuje on samoistnie, bez żadnego bodźca.

W jaki sposób przebiega postępowanie terapeutyczne w przypadku neuropatii cukrzycowej?

W pierwszej kolejności należy wyrównać poziom cukru we krwi, czyli doprowadzić go do wartości prawidłowych. Dopiero potem walczyć z bólem. Standardowe leki przeciwbólowe nie zawsze są skuteczne, ponieważ w przypadku neuropatii cukrzycowej mówimy o uszkodzeniu włókien nerwowych lub ich niewłaściwym funkcjonowaniu. Impulsy nerwowe mogą mieć zmniejszone nasilenie dając zaburzenia czucia czy zaburzenia odczuwania temperatury lub mogą być zbyt nasilone objawiając się pieczeniem, paleniem, uczuciem kłucia prowadząc do zjawiska allodynii, gdy zwykła kołdra ułożona na nogach powoduje efekt parzenia.

Allodynia to określenie uszkodzenia układu nerwowego, gdy pacjent ma nieprzyjemne doznania (np. uczucie bólu, pieczenia, parzenia), na skutek oddziaływania bodźca, który u zdrowych ludzi nie wywołuje bólu. W leczeniu objawów pacjenci najlepiej reagują na leki przeciwdrgawkowe i antydepresanty, stosowane w leczeniu neurologicznym.

Skutkami ubocznymi stosowania leków przeciwdepresyjnych starej generacji są zaburzenia równowagi, natomiast przy nowszych jest to nadmierny apetyt, co może być kłopotliwe dla pacjentów chorych na cukrzycę. Może to również powodować przyrost masy ciała.

Kolejną możliwością jest także leczenie przyczynowe, czyli zwalczanie przyczyny powstawania neuropatii cukrzycowej. W tym przypadku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wskazuje 3 leki mające za zadanie przeciwdziałać niekorzystnym szlakom przemiany nadmiaru glukozy i zmniejszenie wolnych rodników tlenowych uszkadzających komórki układu nerwowego.

W polineuropatii autonomicznej stosuje się terapię objawową, czyli niwelującą objawy. W zależności do układu są to albo dolegliwości ze strony układu pokarmowego, albo sercowo-naczyniowego.

Jak wygląda leczenie i stosowanie witamin B1 u cukrzyków?

Faktycznie jest ona stosowana, jednak w leczeniu polegamy na drabince terapeutycznej, czyli metody prób i błędów. Chcąc zmniejszyć uciążliwe objawy bólowe zaczynamy od leków przeciwbólowych, jeśli nie są skuteczne, stosujemy antydepresanty, gdy one zawiodą, wprowadzane są leki przeciwdrgawkowe.

Jeśli mówimy o leczeniu przyczyny neuropatii cukrzycowej, to mamy do dyspozycji wspomniane powyżej 3 leki, z których jeden w mniejszej dawce (50 mg), dostępny jest bez recepty. Stosowanie tych preparatów leczniczych wymaga konsultacji z lekarzem (tak, jak to ma miejsce w przypadku antydepresantów, leków przeciwdrgawkowych oraz silnych leków przeciwbólowych), dlatego zawsze trzeba zgłaszać lekarzowi wszystkie niepokojące objawy, aby mógł dobrać leczenie stosownie do stanu konkretnej osoby.

Domowymi sposobami na ból stóp jest ich rozgrzewanie, jednak czasem i to nie pomaga. Najważniejsze jest monitorowanie poziomu cukru we krwi i tak prowadzić swoją cukrzycę, żeby nie dochodziło do tego typu powikłań w postaci neuropatii.

Diagnostyka w kierunku cukrzycy jest bardzo tania i niezmiernie prosta, a jednak nadal 0,5-1 mln Polaków z tym schorzeniem pozostaje niezdiagnozowanych. To zaś ogranicza możliwości leczenia i zapobiegania komplikacjom. Jaka jest wykrywalność cukrzycy?

Anna Śliwińska

Prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, zajmuje się bezpośrednią pracą z osobami chorymi na cukrzycę, propagowaniem świadomości tej choroby w społeczeństwie i zabieganiem o jak najlepsze warunki leczenia diabetyków

Jakie są największe wyzwania w państwowym systemie ochrony zdrowia dotyczące chorób diabetologicznych?

Dużym wyzwaniem jest ogromna liczba pacjentów – w Polsce cukrzyca dotyczy ok. 3 mln osób. Tendencja jest wzrostowa, a biorąc pod uwagę fakt, że cukrzycą czy stanem przedcukrzycowym zagrożonych jest dalsze 5 mln Polaków, to widzimy, że ten problem będzie się intensyfikował. Drugie wyzwanie, z którym musimy się mierzyć, to zbyt późna diagnoza lub jej brak. Szacujemy, że 0,5-1 mln osób z cukrzycą nadal jest niezdiagnozowanych, co oczywiście ogranicza możliwości leczenia i zapobiegania powikłaniom. Wykrywalność cukrzycy jest bardzo tania i niezmiernie prosta – wystarczy pobrać krew na czczo, co jest badaniem powszechnym i niemal bezkosztowym. Natomiast wciąż pokutuje niewielka świadomość społeczna związana z ryzykiem cukrzycy i wiele osób po prostu nie chce się badać, bo boi się diagnozy. Dlatego zdarzają się przypadki, że dopiero zawał serca lub udar mózgu jest tym momentem, kiedy chory przyjmuje informację o chorobie i zaczyna leczenie. Utrudnieniem na ścieżce poprawnej diagnozy jest też niedostateczna wiedza lekarzy rodzinnych, którzy czasem nie potrafią prawidłowo zidentyfikować pacjentów z grupy ryzyka. Trzeci obszar, w którym widzimy przestrzeń do poprawy opieki diabetologicznej związany jest z systemem refundacji leków. Sytuacja jest znacznie lepsza niż kiedyś, ale nadal liczymy, że resort zdrowia rozszerzy zakres refundacji.

A największe potrzeby indywidualne pacjentów z chorobami diabetologicznymi?

Jak w większości chorób przewlekłych, tak i u nas problemem są kolejki do lekarzy. Niestety diabetologów dostępnych w państwowej służbie zdrowia ubywa, bo prowadzenie poradni w naszym systemie staje się nieopłacalne i część specjalistów przechodzi do prywatnych placówek, na które wielu chorych nie stać. Liczymy też na wspomniane już rozszerzenie refundacji leków – te najbardziej nowoczesne leki i technologie dostępne są w Polsce tylko dla wąskich grup pacjentów. Tu barierą są oczywiście kwestie finansowe, bo refundacja leków dla chorych na wszystkie typy cukrzycy byłaby niezwykle kosztowna. Natomiast to i tak byłyby niższe wydatki niż w przypadku leczenia ciężkich powikłań, więc jako Polskie Stowarzyszenie Diabetyków przekonujemy ministerstwo, że rozszerzenie zakresu refundacji to nie koszt, tylko inwestycja. W przypadku cukrzycy typu 1 z dumą można powiedzieć, że jesteśmy światowym wzorem, jeśli chodzi o leczenie dzieci. Do poprawy nadal jest sporo obszarów w przypadku dorosłych z cukrzycą typu 1 oraz diagnostyki i leczenia cukrzycy typu 2.

Jak wygląda profilaktyka chorób diabetologicznych?

Około 10 proc. wszystkich zachorowań w Polsce to cukrzyca typu 1 i jest to choroba, której nie da się zapobiegać. Lekarze i naukowcy wciąż nie wiedzą, co dokładnie wywołuje tą chorobę. Zdecydowana większość przypadków, bo ok. 90 proc., to cukrzyca typu 2. Aby zminimalizować ryzyko zachorowania należy prowadzić zdrowy tryb życia, zdrowo się odżywiać, być aktywnym fizycznie i nie dopuszczać do nadwagi czy zwłaszcza otyłości. Częściowo cukrzyca typu 2 ma jednak podłoże genetyczne, niezależne od trybu życia. Cukrzyca jest nadal chorobą nieuleczalną, przewlekłą, której odpowiednie leczenie zapobiega powikłaniom, ale nie prowadzi do całkowitego wyleczenia.