Jak bezpiecznie leczyć ból u osób starszych

Liczba pacjentów geriatrycznych ciągle wzrasta. Jednym z zadań lekarzy jest prowadzenie farmakoterapii przeciwbólowej przy współistnieniu różnych chorób u osób starszych.

Dr n. med. Jarosław Woroń

Farmakolog kliniczny, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

Warto pamiętać, że ból u pacjentów powyżej 65 roku życia dotyczy ponad 55 proc. tej populacji. Najczęściej dokuczają im bóle ze strony narządu ruchu, wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów, bóle pleców i krzyża. Choroba zwyrodnieniowa stawów występuje u około 60 proc. mężczyzn i 70 proc. kobiet powyżej 65. roku życia. Bóle pochodzące z narządu ruchu mają zwykle charakter bólu receptorowego, nierzadko zapalnego, a w części przypadków pojawia się dodatkowo komponent neuropatyczny, który wymaga odpowiedniego podejścia terapeutycznego. W populacji geriatrycznej występują także bóle neuropatyczne, takie jak neuralgia popółpaścowa, neuropatia cukrzycowa czy neuralgia nerwu trójdzielnego. Nie można także zapominać o występowaniu bólu o charakterze dysfunkcjonalnym, z którym mamy do czynienia w przypadku rozpoznania fibromialgii czy zespołu jelita nadwrażliwego. Dobór farmakoterapii bólu u pacjentów w podeszłym wieku musi być szczególnie ostrożny. Musi uwzględniać zarówno patomechanizm powstawania bólu, jego natężenie, lokalizację, jak i schorzenia współistniejące oraz inne stosowane równocześnie leki, które mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z środkami przeciwbólowymi.

Planując leczenie przeciwbólowe u osób w podeszłym wieku, należy mieć przede wszystkim świadomość większego ryzyka powikłań niż u osób młodszych. Składa się na to wiele czynników, w tym: postępujące z wiekiem pogorszenie wydolności organizmu, liczne choroby współistniejące, powszechna w tej grupie wiekowej polifarmakoterapia i wynikające z niej ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji lekowych, a także zaburzenia funkcji poznawczych i zespoły geriatryczne. Właściwa ocena bólu u osób w wieku podeszłym często jest wyzwaniem dla personelu medycznego, gdyż dolegliwości bólowe mogą mieć wiele źródeł, a ich ocenę mogą utrudniać zaburzenia funkcji poznawczych, depresja i otępienie. Problemy z komunikacją i zaburzenia funkcji poznawczych mogą stanowić barierę ograniczającą osobom starszym możliwość relacjonowania doznań bólowych. Ocena natężenia bólu jest bardzo ważna, ponieważ to od niej zależy wybór, a następnie ewentualna modyfikacja leczenia przeciwbólowego., W leczeniu bólu u pacjenta w podeszłym wieku bezwzględnie należy pamiętać, że:

wybór leku przeciwbólowego powinien zawsze zależeć od bilansu korzyści i ryzyka dla danego pacjenta
chory powinien być regularnie monitorowany pod kątem skuteczności prowadzonej terapii oraz ewentualnych objawów niepożądanych
celem leczenia jest uzyskanie optymalnej i akceptowanej jakości życia
oczekiwania pacjenta powinny być realistyczne, tzn. nie powinien się on spodziewać zupełnej ulgi w przypadku bólu trwającego wiele lat
należy wybrać najmniej inwazyjną drogę podawania leku
zawsze należy rozważyć wielokierunkowe leczenie bólu (farmakoterapię, metody medycyny komplementarnej, fizykoterapię, psychoterapię).

W terapii bólu u pacjentów w podeszłym wieku leczenie skojarzone zwykle pozwala na lepszą kontrolę bólu i zmniejszenie dawek koniecznych do stosowania leków przeciwbólowych, w tym opioidowych leków przeciwbólowych. Poza farmakoterapią należy zatem sięgać po inne metody leczenia, takie jak:

przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS) – działa przeciwbólowo w bólu mięśniowo-szkieletowym i bólu neuropatycznym, może być bezpiecznie stosowna w warunkach domowych (NIE U PACJENTÓW Z ROZRUSZNIKIEM SERCA)
fizjoterapia, rehabilitacja
akupunktura – bardzo chętnie stosowana przez osoby w wieku podeszłym ze względu na dobrą skuteczność, małą inwazyjność i wysokie bezpieczeństwo metody.
w wybranych grupach pacjentów metody interwencyjne, m.in. blokady, termolezja
wsparcie psychologiczne, terapia zajęciowa.

W leczeniu bólu w tej populacji pacjentów bardzo istotne jest postawienie właściwej diagnozy oraz wybór właściwych leków przeciwbólowych. W tej szczególnej populacji pacjentów, jeżeli jest to racjonalne leczenie można rozpoczynać o leków miejscowych, co zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. W przypadku bólu przewlekłego nie należy rekomendować samoleczenie, które może przynosić więcej szkód niż korzyści. Zawsze rozmawiając z lekarzem o dolegliwościach bólowych należy poinformować o przyjmowanych lekach i suplementach diety, gdyż to one mogą czasem być przyczyną występowania dolegliwości bólowych. Pacjenci przyjmujący warfarynę nie powinni w przypadku dolegliwości bólowych przyjmować paracetamolu.

Szpiczak plazmocytowy, czasem nazywany mnogim, to podstępny nowotwór, który cechuje się nieswoistymi objawami. W Polsce rocznie diagnozowany jest u ponad 2000 osób.

Prof. dr hab. Krzysztof Giannopoulos

Kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologiczny Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

Kto najczęściej choruje na szpiczaka plazmocytowego?

Zwykle występuje u chorych po 60-65 roku życia i częściej diagnozowany jest w Polsce u mężczyzn niż u kobiet. Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów rozpoznaje się go u nas u około 1600 osób rocznie, natomiast analizy Narodowego Funduszu Zdrowia wykazały ponad 2000 przypadków rocznie.

Czy istnieją czynniki sprzyjające tej chorobie?

Chociaż jest to nowotwór, w którym udało nam się dosyć dobrze zidentyfikować patomechanizm, to nie udało nam się określić punktu czy zdarzenia genetycznego, który rozpoczyna chorobę. Wiemy jednak, że istnieją czynniki środowiskowe, które mogą zwiększać ryzyko zachorowania i należy do nich np. otyłość. Nie możemy jednak jednoznacznie wskazać czynników, które są odpowiedzialne za powstawanie szpiczaka plazmocytowego.

Jakie są nieswoiste objawy tego nowotworu?

Dolegliwości bólowe kręgosłupa dotyczą aż 80 proc. pacjentów ze szpiczakiem. Drugim, często występującym objawem jest niedokrwistość, która dotyczy 70 proc. pacjentów. U chorych występuje także zwiększona częstotliwość występowania infekcji.

Dlaczego szpiczak jest wykrywany stosunkowo późno oraz jaki ma to wpływ na rokowania pacjenta?

Przede wszystkim dlatego, że na początku choroby objawy szpiczaka są niecharakterystyczne, co sprawia, że rozpoznanie go często jest opóźnione. Gdy nowotwór rozpoznany jest w trybie ratunkowym, to znaczy, gdy u chorego występują objawy wymagające hospitalizacji takie jak złamania patologiczne kośćca, niewydolność nerek oraz głęboka niedokrwistość, pacjent ma złe rokowanie i przeżycie roczne określane jest w okolicach 50 proc. Natomiast, jeśli pacjent jest diagnozowany w trybie rutynowym, przeżycie roczne wynosi około 70 proc.

Na jakiej podstawie lekarz rozpoznaje chorobę u pacjenta?

Podstawowym badaniem jest biopsja szpiku, która umożliwia znalezienie nieprawidłowych komórek. Aby dowieść, że nieprawidłowe plazmocyty w konsekwencji powodują wydzielanie niewłaściwego białka w krwi lub moczu, konieczne jest wykonanie kolejnych badań – elektroforezy i immunofiksacji. I tutaj należy też podkreślić, że rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego następuje dopiero po wykonaniu biopsji szpiku, przed nią można jedynie podejrzewać występowanie tego nowotworu.

Jak w obecnej sytuacji wygląda leczenie pacjentów z tym schorzeniem? Dlaczego tak istotne jest zachowanie ciągłości terapii?

W dobie COVID-19 trudności dotykają całego społeczeństwa, dlatego również my mamy przejściowe problemy z dostępnością personelu i tym samym należytym prowadzeniem chorych na szpiczaka na każdym etapie choroby. Staramy się jednak kontynuować leczenie, gdyż wiemy, że szczególnie teraz ciągłość terapii jest bardzo ważna. Pacjenci muszą zdawać sobie sprawę, że zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 jest dla nich wyjątkowo niekorzystne, gdyż choroba nowotworowa oraz jej leczenie mocno upośledzają układ odpornościowy. Tym samym są oni w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu tej infekcji. Ciągłość leczenia jest też ważna dlatego, że nieleczony szpiczak prowadzi do śmierci. Obecnie wdrożyliśmy procedury, które zmniejszają ryzyko narażenia na COVID-19 w trakcie terapii, dzięki czemu leczenie jest bezpieczne.