Dr med. Piotr Dąbrowiecki

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, Przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę Alergie i POCHP

Astma – przewlekła, zapalna choroba oskrzeli

Astmę oskrzelową podejrzewamy u osób, które odczuwają duszności, uczucie ucisku w klatce piersiowej, z towarzyszącymi świstami i kaszlem. Często długotrwały kaszel jest jedynym objawem tej choroby – szczególnie u dzieci.

Objawy choroby są spowodowane stanem zapalnym oskrzeli, który powstał po kontakcie z uczulającymi alergenami lub jako wynik przewlekających się infekcji bakteryjnych czy wirusowych.

Astmie towarzyszy nadreaktywność oskrzeli polegająca na wrażliwości oskrzeli na czynniki obojętne dla osób zdrowych. Kaszel, świsty i duszność mogą się pojawić po kontakcie z zimnym powietrzem, dymem tytoniowym, intensywnymi zapachami. Mogą je wyzwolić także silne emocje lub wysiłek fizyczny.

Objawy astmy mogą mijać samoistnie i pojawiają się znowu po kontakcie z uczulającymi alergenami (najczęściej roztocza kurzu domowego, pyłki drzew, traw lub chwastów, zarodniki grzybów pleśniowych, sierści zwierząt domowych, niektóre leki np. aspiryna i inne niesterydowe leki przeciwzapalne lub pokarmy).

Zaostrzenia choroby bywają także wywołane przez infekcje układu oddechowego lub przez oddychanie zanieczyszczonym powietrzem, z czym mamy w Polsce często do czynienia w sezonie jesienno-zimowym. W Polsce na astmę choruje ponad 4 mln osób, ale tylko 2 mln wie, że u podstawy ich kaszlu i duszności stoi ta przewlekła choroba.

Dlaczego jedni chorują a inni nie?

Astma częściej występuje u osób z Atopią, czyli wrodzoną predyspozycją do uczulania się na powszechnie występujące w otoczeniu czynniki. Roztocza kurzu domowego, pyłki, alergeny pokarmowe – zdrowym nie szkodzą, ale u alergików wywołują reakcje obronną układu immunologicznego w postaci przewlekłego zapalenia. Organizm zupełnie niepotrzebnie (broniąc się przed wymyślonym wrogiem) wytwarza obrzęk błony śluzowej oskrzeli, produkuje nadmierną ilość śluzu, kurczy oskrzela i w wyniku tych mechanizmów pojawiają się typowe objawy astmy (duszność, świsty, kaszel). Taka reakcja zdarza się częściej u osób których rodzice bądź dziadkowie chorowali na astmę lub alergię. Jeśli mama ma astmę w 50 proc. dziecko także zachoruje na tą chorobę. W przypadku, kiedy chorują oboje rodzice – 80 proc. dzieci ma szansę na rozwój choroby.

Nie tylko geny wpływają na predyspozycje do rozwoju astmy. Mieszkanie w mieście, oddychanie zanieczyszczonym powietrzem powoduje częstsze zachorowania. Dwukrotnie rzadziej mieszkańcy wsi cierpią z powodu tej choroby.

Otyłość jest niezależną cechą zwiększającą możliwość zachorowania. Badania wykazują, że nadmiar tkanki tłuszczowej jest miejscem tworzenia dużej ilości zapalnych cząsteczek, podtrzymujących procesy zapalne w płucach.

Czy łatwo rozpoznać astmę?

Astmę rozpoznajemy na podstawie charakterystycznych objawów (duszność, kaszel, świsty podczas oddychania) którym towarzyszy zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez układ oddechowy. Zmienność charakteru i czasu występowania objawów jest typowa dla astmy, ale powoduje problemy z postawieniem odpowiedniego rozpoznania. Jeśli uda się udowodnić, że oskrzela osoby chorej były zwężone to w prosty sposób potwierdza rozpoznanie. W tym celu wykonujemy badanie spirometryczne które mierzy ilość i czas, w którym powietrze przepływa przez kolejne partie układu oddechowego. Wynik badania bywa prawidłowy w połowie przypadków tej choroby i nie należy wyciągać pochopnych wniosków, że prawidłowy wynik oznacza wykluczenie choroby.

W celu zobiektywizowania co dzieje się w układzie oddechowym możemy także zmierzyć PEF (maksymalny natężony wydech) – badanie szybkie i wygodne do przeprowadzenia.

Rozpoznanie i co dalej?

W oparciu o wywiad i wyniki badań dodatkowych lekarz rozpoznaje astmę, jej rodzaj i stopień kliniczny choroby. To ważny moment.

Astma może być alergiczna, nie alergiczna, związana z wykonywanym zawodem, astma u osób starszych, ujawniająca się u osób palących tytoń przypominająca Przewlekłą Obturacyjna Chorobę Płuc, astma z trwałą obturacja oskrzeli.

W zależności od objawów choroby otrzymacie Państwo odpowiednie leczenie zawierające jeden lub kilka leków przeciwastmatycznych. W terapii astmy podstawą jest stosowanie sterydów wziewnych. To bezpieczne i skuteczne leki podawane wziewnie bezpośrednio tam, gdzie toczy się proces zapalny. Podanie leków drogą wziewną pozwoliło zmniejszyć dawki leków na tyle aby zachować siłę działania przy braku poważnych działań niepożądanych. Wziewne sterydy zmniejszają stan zapalny oskrzeli zmniejszając kaszel, świsty i duszność. Redukują obrzęk błony śluzowej, oskrzela się rozszerzają, zmniejsza się ilość gęstej, lepkiej wydzieliny. Każdy chory który ma objawy astmy w myśl nowych zasad (GINA2019) powinien przyjmować małe dawki wziewnych sterydów same lub z lekiem rozszerzającym oskrzela. Dodatkowo możemy stosować leki antyleukotrienowe a przy ciężkim przebiegu choroby sterydy doustne. W ostatnich latach w terapii astmy ciężkiej możemy zamiast sterydów doustnych zastosować skuteczne i bardzo bezpieczne leki biologiczne – omalizumab, mepolizumab i benralizumab.

Czyli astmę ciężką leczymy inaczej?

Astmę w Polsce leczy się według światowych wytycznych Global Initiative for Asthma (GINA). W pięciostopniowej skali definiują one standardowy mechanizm postępowania. W piątym stopniu, tj. w astmie ciężkiej, oprócz leków rozkurczających oskrzela i steroidów wziewnych, pacjenci przyjmują w momencie zaostrzeń steroidy systemowe – doustne. Leczenie biologiczne stosujemy u pacjentów, u których pomimo leczenia wysokimi dawkami sterydów wziewnych wraz z lekami rozszerzającymi oraz wstawkami sterydów doustnych ataki choroby są częste i niekontrolowane.

Wg GINA, astma ciężka, powinna mieć sklasyfikowany podtyp, a więc należy przeprowadzić tzw. fenotypowanie. Polega ono na identyfikacji biomarkerów (liczba eozynofilów we krwi obwodowej lub miano swoistych przeciwciał klasy IgE), co umożliwia ewentualne spersonalizowane leczenie biologiczne, wycelowane w eliminowanie przyczyn powstawania stanu zapalnego. Obecnie dostępne leki biologiczne są przeznaczone dla pacjentów z fenotypem eozynofilowym (mepolizumab, benralizumab), lub fenotypem IgE – zależnym (wysokie miano przeciwciał klasy IgE, omalizumab). W przypadku każdego indywidualnego chorego decyzja o włączeniu leczenia biologicznego będzie więc uzależniona od wyniku fenotypowania. Leczenie biologiczne w Polsce jest dostępne w ramach programu lekowego leczenia astmy ciężkiej, prowadzonego w wysokospecjalistycznych ośrodkach. Jest ich w Polsce jest ok. 50. Aby zakwalifikować się do takiego leczenia należy mieć zdiagnozowaną astmę ciężką niekontrolowaną. Warunkiem administracyjnym jest skierowanie od lekarza prowadzącego. Lista ośrodków jest dostępna w witrynie internetowej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Federacji Pacjentów Chorych na Astmę Alergię i POCHP oraz NFZ.

Czy leczenie astmy jest bezpieczne?

W terapii astmy stosujemy głównie leki wziewne. Dzięki temu małą dawką leku uzyskujemy duży efekt kliniczny. Niestety, aby w pełni skorzystać z efektu działania tych preparatów należy dokładnie wiedzieć i umieć zastosować w praktyce zasady aerozoloterapii. Nieumiejętne stosowanie powoduje, że ponad połowa chorych otrzymująca leki wziewne leczy się nieskutecznie. Nieskuteczne leczenie może prowadzić do powikłań a nawet do rozwoju ciężkiej postaci astmy.

Monitorowanie efektów leczenia

Nadzorowanie efektów leczenia to oczywiście rola lekarza, ale bez pomocy chorego nie jest w stanie „uszyć na miarę” odpowiedniej terapii. Na początku leczenia objawowego chorego leczymy stosując co najmniej 2 leki (najlepiej z jednego inhalatora) ale w trakcie leczenia terapia ulega zmianie – intensyfikacji lub zmniejszeniu nasilenia terapii.

Świadomy pacjent pamięta lub ma zapisane, ile razy od czasu ostatniej wizyty wybudził się w nocy z powodu objawów astmy. Ile razu użył lek doraźny, aby złagodzić objawy (kaszel, duszność) i jak często miał objawy w ciągu dnia.