Zachorowalność na czerniaka nadal wzrasta

Co roku w Polsce notuje się około 3800 nowych zachorowań na czerniaka.

Dr hab. n. med. Bożena Cybulska-Stopa

Lekarz Naczelny ds. Onkologii Klinicznej, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu, Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie

Niestety u 20 proc. chorych czerniak jest rozpoznawany już w zaawansowanym stopniu lub fazie rozsiewu do narządów odległych. Nowe rozwiązania terapeutyczne umożliwiają objęcie polskich pacjentów chorych na czerniaka profesjonalną opieką. Należy jednak pamiętać, że w leczeniu nowotworów kluczowy jest czas.

Jak wygląda zachorowalność na czerniaka w Polsce, a jak na świecie? Jakie są główne przyczyny występowania czerniaka?

Zachorowalność na czerniaka na świecie stale rośnie. Również w Polsce zanotowano w ostatnich latach znaczny wzrost zachorowań, tj. około 3800 rocznie. W zdecydowanej większości czerniak jest diagnozowany w niskich stopniach zaawansowania, niemniej jednak 20 proc. chorych zgłasza się do lekarza w momencie, gdy choroba jest zaawansowana lub pojawiają się przerzuty do innych narządów. Odsetek chorych z zaawansowanym czerniakiem dodatkowo zwiększył się w okresie pandemii SARS-CoV-2, co wiązało się z utrudnionym dostępem do badań diagnostycznych.

Należy również zauważyć, że na czerniaka coraz częściej chorują osoby starsze, a mediana zachorowań w ostatnich latach wzrosła o około 11 lat (z 50 do 61 lat). Wynika to w dużej mierze z wydłużenia oczekiwanej długości życia w Polsce i na świecie w ostatnim dziesięcioleciu.

Jak dochodzi do rozpoznania czerniaka i jak wygląda ścieżka diagnostyczna pacjenta?

Czerniaki najczęściej rozwijają się jako nowe zmiany na skórze (de novo), rzadziej powstają w znamionach już istniejących. To, co jest najważniejsze, to obserwacja skóry. Proszę pamiętać, że czerniak jest tym nowotworem, którego można zobaczyć. Dlatego jeśli zauważymy nową zmianę na skórze, nie należy jej bagatelizować, ale dobrze się jej przyjrzeć i w razie stwierdzenia jednej z podejrzanych cech według systemu ABCDE niezwłocznie udać się do lekarza. A to asymetria – zmiana niesymetryczna, nierówna, należy pogłębić diagnostykę. B to brzegi – poszarpane, nierówne, wskazana kontrola lekarska. C to kolor – gdy zmiana ma wiele kolorów, jest różowa, czarna, brązowa, czerwona, może to świadczyć o tym, że znamię jest niebezpieczne. D to długość – każda zmiana o średnicy większej niż pół centymetra może być czerniakiem. E to ewolucja – gdy zmiana rośnie, krwawi, swędzi – jest zawsze podejrzana. Jeśli stwierdza się którąś z cech ABCDE w znamieniu, wskazana jest konsultacja z lekarzem Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), który pokieruje nas do odpowiedniego specjalisty – najczęściej dermatologa lub chirurga.

Standardem w diagnostyce czerniaka jest badanie dermatoskopowe, które określi, czy zmiana może być obserwowana czy powinna zostać usunięta. Usunięcie podejrzanej zmiany skórnej wykonuje się najczęściej z niewielkim marginesem i jest nazywane biopsją wycinającą. Następnie usunięta tkanka jest badana pod mikroskopem (badanie histopatologiczne) i stawiana jest ostateczna diagnoza, dzięki której można ustalić dalsze postępowanie.

Jakie wyróżniamy stadia zaawansowania czerniaka? Jakie mutacje mogą zostać zidentyfikowane w przypadku zaawansowanego czerniaka?

Wyróżniamy 4 stopnie zaawansowania czerniaka w zależności od grubości zmiany pierwotnej, zajęcia regionalnych węzłów chłonnych czy obecności przerzutów odległych. W I i II stopniu czerniak jest zlokalizowany miejscowo i leczeniem z wyboru jest chirurgia. W stopniu III dochodzi do rozsiewu komórek czerniaka do węzłów chłonnych lub okolicznych tkanek, natomiast w stopniu IV zajęte są narządy odlegle. W tych stopniach podstawą terapii jest leczenie chirurgiczne i systemowe (najczęściej immunoterapia lub terapia ukierunkowana molekularnie). Należy wspomnieć również, że komórki czerniaka cechują się specyficznymi mutacjami. Około 50 proc. rozpoznanych czerniaków posiada mutację genu BRAF, co jest niezwykle istotne w kontekście leczenia, ponieważ w tym przypadku możemy zastosować, oprócz immunoterapii, również terapię ukierunkowaną molekularnie (leczenie celowane).

Ile przypadków w Polsce diagnozowanych jest w zaawansowanym stopniu czerniaka?

W Polsce blisko 20 proc. chorych (nawet 600-700 rocznie) ma czerniaka w zaawansowanym stopniu i wymaga leczenia systemowego. Dzięki nowoczesnym terapiom jesteśmy w stanie znacząco poprawić wyniki leczenia w tej grupie chorych, a nawet wyleczyć część chorych, mimo znacznego zaawansowania procesu nowotworowego (w tym obecności przerzutów do narządów odległych). Niemniej jednak należy pamiętać, że niższy stopień zaawansowania i szybko postawiona diagnoza daje szanse na mniej inwazyjne leczenie i lepsze rokowanie.

W ciągu ostatnich 10 lat mamy do czynienia z prawdziwą rewolucją w leczeniu zaawansowanego czerniaka. Polscy pacjenci mają dostęp do wielu rozwiązań terapeutycznych, które nie tylko ratują ich życie, ale również poprawiają jego jakość.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Pełnomocnik Dyrektora ds. Narodowej Strategii Onkologicznej i Badań Klinicznych, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, Przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

Jak kształtuje się sytuacja pacjenta w Polsce w porównaniu ze światowymi standardami w kontekście leczenia zaawansowanego czerniaka? Czy mamy obecnie dostęp do najnowszych terapii?

Leczenie zaawansowanego czerniaka w Polsce jest na bardzo dobrym poziomie. Program lekowy jest elastyczny i obejmuje różne metody leczenia, w tym immunoterapię czy leczenie ukierunkowane molekularnie (leczenie celowane). W przypadku immunoterapii możemy zastosować immunoterapię w monoterapii (z zastosowaniem jednego leku) lub immunoterapię skojarzoną (z zastosowaniem dwóch leków). Leczenie ukierunkowane molekularnie stosujemy w przypadku stwierdzenia obecności mutacji w genie BRAF u pacjenta. Jak już wcześniej wspomniałem, program lekowy w Polsce jest na tyle elastyczny, że umożliwia w razie konieczności sprawne reagowanie i zamianę terapii lub jej ponowne włączenie. Kluczową informacją jest również fakt, że pacjenci mają dostęp do tego typu leczenia w 33 specjalistycznych ośrodkach, które są doświadczone w prowadzeniu takich terapii.

O czym świadczy obecność mutacji w genie BRAF? Czym charakteryzuje się leczenie pacjentów z tą mutacją?

Mutacja w genie BRAF występuje u około 50 proc. pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Efektem mutacji genu jest powstanie nieprawidłowego białka BRAF, które jest ważnym elementem szlaku sygnałowego w komórce, dającym sygnał do dzielenia i namnażania się komórek. Jeśli białko to jest nieprawidłowe, szlak sygnałowy jest zaburzony i komórka dzieli się nieustannie.

Obecność mutacji w genie BRAF najczęściej jest związana z czerniakami, które są zlokalizowane w miejscach nieuszkodzonych przez przewlekłe działanie promieniowania UV. Częściej występują u osób w młodszym wieku. Jest to mutacja, która powoduje bardziej agresywny przebieg czerniaka, natomiast jej obecność umożliwia wprowadzenie leczenia celowanego blokującego aktywność nieprawidłowego białka BRAF (lek anty-BRAF). W celu jeszcze skuteczniejszego zablokowania szlaku związanego z nieprawidłowym białkiem BRAF, stosujemy dodatkowo lek blokujący inne białko na tym szlaku – białko MEK. Mówimy wtedy o terapii celowanej anty-BRAF i anty-MEK.

Od września 2020 roku w leczeniu pacjentów stosowana jest terapia skojarzona anty-BRAF/anty-MEK enkorafenib z binimetynibem. Jak wygląda efektywność tej terapii i jakie korzyści niesie chorym?

Terapia skojarzona enkorafenibem z binimetynibem ma najlepszą tolerancję wśród trzech dostępnych w Polsce metod leczenia ukierunkowanego molekularnie. Mediana przeżycia chorych przyjmujących leczenie enkorafenibem z binimetynibem wyjściowo przekracza 33 miesiące, co jest naprawdę bardzo dobrym wynikiem jak na chorobę przerzutową.

Terapia ta ma wysoką tolerancję – wykazuje mniej przypadków występowania np. gorączek wśród pacjentów w porównaniu do innych rozwiązań terapeutycznych. Dzięki temu pacjenci mają lepszy compliance, czyli zgodność, w przyjmowaniu leków bez przerw. Co więcej, ten rodzaj leczenia jest obecnie badany w kontekście innych przypadków. Wiemy już, że jest ono aktywne przy np. przerzutach do ośrodkowego układu nerwowego. To wszystko sprawia, że już niedługo będzie więcej wskazań do zastosowania tej skutecznej kombinacji lekowej.

Co dla pacjentów oznaczało rozszerzenie dostępu do terapii czerniaka zaawansowanego? Jak to wpłynęło na ich komfort życia?

Rozszerzenie dostępu do terapii leczenia czerniaka zaawansowanego wpłynęło głównie na poprawę przeżyć pacjentów z tym nowotworem. Jeszcze 10 lat temu tylko 3-5 proc. pacjentów z przerzutowym czerniakiem żyło dłużej niż 5 lat, obecnie jest to 40-50 proc., co stanowi niewiarygodną różnicę. Wiedząc jak dokładnie stosować te leki, mamy również coraz lepsze profile tolerancji oraz coraz sprawniej możemy zarządzać zdarzeniami niepożądanymi. Mamy bardzo dobre algorytmy postępowania zapewniające bezpieczeństwo pacjentom. Większość chorych może normalnie funkcjonować, a nawet pracować podczas leczenia. Mamy też możliwość tzw. wakacji terapeutycznych w immunoterapii, ponieważ w większości przypadków udokumentowano, że terapia ta nadal działa, mimo odstawienia aktywnego leczenia.