Czas ma znaczenie w SM

Konieczne są znaczące zmiany w polityce zdrowotnej, żeby właściwie wykorzystać postęp w leczeniu SM.

Magdalena Fac-Skhirtladze

Sekretarz generalna Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego

Wiele mówi się o wczesnym leczeniu w rozmaitych chorobach. W sytuacji chorych na stwardnienie rozsiane odgrywa to szczególnie dużą rolę z kilku powodów – po pierwsze, leczenie stwardnienia rozsianego, jakie możemy skutecznie zastosować działa tylko w przypadku chorych z rzutowo-remisyjną postacią choroby.

Z czasem, kiedy procesy zapalne charakterystyczne dla początkowych stadiów choroby ustępują miejsca procesom neurodegeneracyjnym, możliwości terapeutyczne w znacznym stopniu się kurczą. Klinicyści moment ten nazywają „oknem terapeutycznym”, czyli czasem, kiedy leczenie modyfikujące przebieg choroby jest skuteczne.

Właśnie taki tytuł „Czas ma znaczenie” mają międzynarodowe rekomendacje dotyczące postępowania w stwardnieniu rozsianym. Międzynarodowi eksperci kliniczni, farmakoekonomiści, ale również przedstawiciele organizacji pacjenckich przyjrzeli się w nim kilku kwestiom: kryteriom diagnostycznym i opcjom terapeutycznym w SM, kosztom choroby, jak również elementom polityki zdrowotnej warunkującym sukces terapeutyczny.

Obecna sytuacja w rozumieniu leczenia w SM

• kryteria diagnostyczne, opcje terapeutyczne, procedury monitorowania i nasze zrozumienie stwardnienia rozsianego gwałtownie się rozwija;

• rzutowa postać stwardnienia rozsianego nie jest już uważana za składającą się tylko z epizodycznych ataków na osłonki mielinowe w centralnym układzie nerwowym; rozszerzające się uszkodzenie tkanki białej i szarej jest ciągłe w trakcie trwania choroby;

• aby skompensować uszkodzenia, mózg zdaje się mieć neurologiczną rezerwę – określoną zdolność do przekierowania sygnałów bądź możliwość adoptowania się niezniszczonych obszarów do przejmowania nowych funkcji.

Rekomendacje

Jako rezultat powstały rekomendacje dla zmian w polityce zdrowotnej, szeroko poparte przez organizacje profesjonalne i pacjenckie.

Przyspieszyć konsultację i diagnozę SM

Znaczące opóźnienia mają miejsce zanim osoba dostrzegająca symptomy sugerujące SM trafi do neurologa. Konieczna jest poprawa w zakresie dostępu do odpowiedniej opieki medycznej. Neurolodzy zajmujący się stwardnieniem rozsianym są najlepszymi specjalistami do zapewnienia diagnozy i zadecydowania o multidyscyplinarnym podejściu do specjalistycznej opieki i leczenia. Konieczne są kampanie podnoszące świadomość stwardnienia rozsianego i szkodliwego wpływu opóźnionej diagnozy na stan zdrowia mózgu.

Szybka interwencja dla maksymalizacji zdrowia mózgu przez całe życie

Problemy poznawcze we wczesnym SM pogarszają jakość życia, codzienne funkcjonowanie i możliwość zatrudnienia. Zachowanie objętości mózgu i rezerwy poznawczej (dwóch komponentów rezerwy neurologicznej) zabezpieczają przed spadkiem zdolności poznawczych i postępem niepełnosprawności w SM. Zaadoptowanie jasnego celu terapii – maksymalizowanie neurologicznej rezerwy, funkcji poznawczych i fizycznej sprawności poprzez redukcję aktywności choroby dla zachowania zdrowia systemu nerwowego: używanie terminu „zdrowie mózgu” dla opisu neurologicznej rezerwy może pomóc osobom z SM w skonceptualizowaniu ich choroby.

Rozpoczęcie wcześnie terapii lekami immunomodulującymi i mierzenie stylu życia. Zaimplementowanie wspólnego procesu podejmowania decyzji, który zapewnia dialog między osobami z SM i personelem medycznym oraz rozważa wszystkie opcje terapeutyczne w ramach leczenia modyfikującego przebieg choroby w sytuacji włączania albo zmiany leczenia.

Monitorowanie aktywności choroby i leczenie zgodne z jasno ustalonymi celami

Zaadoptowanie ścisłych zasad leczenia z jasno określoną nieskutecznością leczenia i umożliwienie szybkiej zmiany leczenia:

• jasne ustalenie celów terapii,

• proaktywne monitorowanie aktywności choroby,

• zbieranie danych.

Zaadoptowanie definicji choroby, która zawiera wszystkie parametry mające znaczenie w przewidywaniu przyszłych rzutów i postępu niepełnosprawności, która rozwijałaby się wraz z rosnącym zasobem dowodów. Przeprowadzanie badania rezonansem magnetycznym w celu monitorowania nowych zmian i objętości mózgu (jeśli to możliwe) we wcześniej zdefiniowanych odstępach czasu oraz kiedy to konieczne. Nagrywanie indywidualnych danych formalnie w bazach danych i rejestrach chorych, aby ułatwić indywidualną decyzję co do terapii.

Działać szybko i tworzyć dowody

Działać szybko w przypadku suboptymalnej odpowiedzi pacjenta na terapię poprzez rozważenie zmiany na inny lek z innym mechanizmem działania. Tworzyć dowody zbierane w prawdziwym życiu (nie badaniach klinicznych) oparte na rejestrach chorych na temat długotrwałej efektywności i bezpieczeństwa leczenia immunomodulującego oraz strategii terapeutycznych do użytku decydentów, oceniających technologie medyczne, płatników i pracowników służby zdrowia.

Zastosowanie wszechstronnego (poszerzonego) podejścia ekonomicznego dla ewaluacji terapii pod względem kosztów-korzyści

Koszty, szczególnie koszty pośrednie i koszty nieformalnej opieki, rosną wraz z postępem niepełnosprawności. Rekomendowana strategia ma potencjał redukowania postępu niepełnosprawności i uniknięcia niektórych z kosztów długoterminowych.

W wielu krajach i ich zapisach prawnych dostęp do terapii SM jest ograniczony. W 14 krajach o wyższych dochodach procent osób otrzymujących terapie SM modyfikujące przebieg choroby różniły się w 2013 roku dość znacznie – od 13 proc. do 69 proc. osób otrzymujących leczenie.

Aby poprawić dostęp do leczenia decydenci powinni rozważyć wszystkie koszty wszystkich stron podczas przeprowadzania ewaluacji ekonomicznej, nie tylko te, które rodzą się na gruncie opieki zdrowotnej i opieki społecznej (przede wszystkim koszty prywatne i koszty nieformalnej opieki świadczonej przez bliskich).

Powinno się wspierać dalsze badania, rozwój i używanie efektywnych kosztowo strategii terapeutycznych oraz alternatywnych modeli finansowania.

WNIOSKI

Konieczne są znaczące zmiany w polityce zdrowotnej, żeby właściwie wykorzystać zaawansowanie w zakresie diagnostyki, nowe metody leczenia i monitorowania oraz lepsze zrozumienie istoty stwardnienia rozsianego – a co za tym idzie uzyskiwać lepsze wyniki leczenia.

Rekomendacje poniżej mają na celu wspomaganie strategii terapeutycznych uwzględniających proaktywne monitorowanie choroby, wspólne decydowanie i poprawę dostępu do leczenia:

• Minimalizowanie opóźnień w zakresie diagnozowania SM i czasu oczekiwania na włączenie terapii,

• Ustalanie celów leczenia i ciągłego zarządzania leczeniem, które będzie optymalizowało wyniki leczenia każdej osoby z SM,

• Konsultowanie najlepszych danych przy podejmowaniu decyzji o leczeniu,

• Formalne przechowywanie wyników monitorowania, aby generować realne dowody „żywe”, wzięte z życia.

To podejście umożliwi lekarzom i innym zainteresowanym stronom starania w celu zapewnienia najwyższy możliwy standard opieki.

Prof. dr Krzysztof Strojek

Konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii

Neuropatia cukrzycowa jest jednym z najczęstszych powikłań nieprawidłowo leczonej cukrzycy. Warto zadbać o to, by nie bagatelizować tej choroby, szczególnie w dobie pandemii. Jakie zatem są objawy neuropatii i jak można je leczyć? Zapraszamy do lektury naszej rozmowy z profesorem Krzysztofem Strojkiem

Jakie są objawy neuropatii jako powikłań w cukrzycy?

Neuropatia dotyczy układu nerwowego, a w związku z tym, że układ nerwowy zlokalizowany jest w całym organizmie, choroba ta ma wiele postaci. Wyróżniamy dwie główne – neuropatię obwodową i neuropatię autonomiczną. Ta pierwsza objawia się przede wszystkim bólami zlokalizowanymi w obrębie stóp i podudzi. Najczęściej pacjenci zgłaszają uczucie pieczenia, palenia w kończynach, kłujący ból, mrowienie i drętwienie kończyn lub wrażenie „przechodzenia przeszywającego prądu”. Jest to ból, który nasila się w nocy i znacznie wpływa na komfort życia pacjenta. Ból sprawia, że pacjent się nie wysypia, co wpływa negatywnie na funkcjonowanie całego organizmu.

Neuropatia autonomiczna zaś ukazuje się w zależności od organu, który zaatakowała. Mogą to być dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, czyli nudności, wymioty, biegunki, zaparcia, problemy z nietrzymaniem moczu albo zaleganie moczu w pęcherzu moczowym. Jeśli neuropatia dotknie układ sercowo-naczyniowy, powoduje ona przyspieszoną akcję serca, niereagującą na leki, zaburzenia ciśnienia tętniczego, jego spadki, które sprawiają omdlenia, nadmierna potliwość i wiele innych.

Jak diagnozować neuropatię cukrzycową? Jak różnicować z innymi schorzeniami?

Jeżeli chodzi o obwodową neuropatię cukrzycową, to rozpoznajemy ją na podstawie prostego badania fizykalnego, czyli badania czucia w stopach. Przy czym musimy wykluczyć inne przyczyny powstawania bólu, takie jak przewlekły alkoholizm, zatrucie metalami ciężkimi, objawy paranowotworowe, zaburzenia ze strony układu hormonalnego. Pomaga także badanie przewodnictwa w nerwach.

Co ważne, badanie pod kątem neuropatii cukrzycowej zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego powinno być wykonywane po 5 latach od momentu zachorowania u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typ 1, o ile wcześniej nie występują objawy sugerujące występowanie neuropatii, natomiast w cukrzycy typu 2 pierwsze badanie powinno być wykonane już w momencie rozpoznania choroby, ponieważ cukrzyca typu 2 rozwija się wiele lat i często pacjent nie wie, że choruje już od dłuższego czasu, a więc powikłania również mogły rozwijać się wiele lat przed wykryciem cukrzycy typu 2. Ważne jest także aby ocena występowania objawów neuropatii cukrzycowej sprawdzana była co najmniej raz w roku u wszystkich pacjentów ze zdiagnozowaną wcześniej cukrzycą (zarówno typ 1, jak i 2).

Powodem neuropatii cukrzycowej jest to, że na skutek podwyższonego poziomu glukozy we krwi dochodzi do uszkodzenia włókien nerwowych, przez co nie funkcjonują one prawidłowo. Z jednej strony pacjent ma zniesione uczucie bólu, z drugiej zaś strony odczuwa go permanentnie, występuje on samoistnie, bez żadnego bodźca.

W jaki sposób przebiega postępowanie terapeutyczne w przypadku neuropatii cukrzycowej?

W pierwszej kolejności należy wyrównać poziom cukru we krwi, czyli doprowadzić go do wartości prawidłowych. Dopiero potem walczyć z bólem. Standardowe leki przeciwbólowe nie zawsze są skuteczne, ponieważ w przypadku neuropatii cukrzycowej mówimy o uszkodzeniu włókien nerwowych lub ich niewłaściwym funkcjonowaniu. Impulsy nerwowe mogą mieć zmniejszone nasilenie dając zaburzenia czucia czy zaburzenia odczuwania temperatury lub mogą być zbyt nasilone objawiając się pieczeniem, paleniem, uczuciem kłucia prowadząc do zjawiska allodynii, gdy zwykła kołdra ułożona na nogach powoduje efekt parzenia.

Allodynia to określenie uszkodzenia układu nerwowego, gdy pacjent ma nieprzyjemne doznania (np. uczucie bólu, pieczenia, parzenia), na skutek oddziaływania bodźca, który u zdrowych ludzi nie wywołuje bólu. W leczeniu objawów pacjenci najlepiej reagują na leki przeciwdrgawkowe i antydepresanty, stosowane w leczeniu neurologicznym.

Skutkami ubocznymi stosowania leków przeciwdepresyjnych starej generacji są zaburzenia równowagi, natomiast przy nowszych jest to nadmierny apetyt, co może być kłopotliwe dla pacjentów chorych na cukrzycę. Może to również powodować przyrost masy ciała.

Kolejną możliwością jest także leczenie przyczynowe, czyli zwalczanie przyczyny powstawania neuropatii cukrzycowej. W tym przypadku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wskazuje 3 leki mające za zadanie przeciwdziałać niekorzystnym szlakom przemiany nadmiaru glukozy i zmniejszenie wolnych rodników tlenowych uszkadzających komórki układu nerwowego.

W polineuropatii autonomicznej stosuje się terapię objawową, czyli niwelującą objawy. W zależności do układu są to albo dolegliwości ze strony układu pokarmowego, albo sercowo-naczyniowego.

Jak wygląda leczenie i stosowanie witamin B1 u cukrzyków?

Faktycznie jest ona stosowana, jednak w leczeniu polegamy na drabince terapeutycznej, czyli metody prób i błędów. Chcąc zmniejszyć uciążliwe objawy bólowe zaczynamy od leków przeciwbólowych, jeśli nie są skuteczne, stosujemy antydepresanty, gdy one zawiodą, wprowadzane są leki przeciwdrgawkowe.

Jeśli mówimy o leczeniu przyczyny neuropatii cukrzycowej, to mamy do dyspozycji wspomniane powyżej 3 leki, z których jeden w mniejszej dawce (50 mg), dostępny jest bez recepty. Stosowanie tych preparatów leczniczych wymaga konsultacji z lekarzem (tak, jak to ma miejsce w przypadku antydepresantów, leków przeciwdrgawkowych oraz silnych leków przeciwbólowych), dlatego zawsze trzeba zgłaszać lekarzowi wszystkie niepokojące objawy, aby mógł dobrać leczenie stosownie do stanu konkretnej osoby.

Domowymi sposobami na ból stóp jest ich rozgrzewanie, jednak czasem i to nie pomaga. Najważniejsze jest monitorowanie poziomu cukru we krwi i tak prowadzić swoją cukrzycę, żeby nie dochodziło do tego typu powikłań w postaci neuropatii.