Czerniak – podstępny nowotwór, z którym można wygrać

W ciągu ostatnich 10 lat liczba chorych na czerniaka zwiększyła się aż o 74 proc. Jeśli jednak nowotwór nie jest zaawansowany, to w wielu przypadkach można wyleczyć go chirurgicznie.

Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski

Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Pełnomocnik Dyrektora ds. Badań Klinicznych, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy Warszawa, Przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej

Jakie są statystyki epidemiologiczne czerniaka w Polsce i jak często jest on diagnozowany?

W Polsce diagnozuje się kilkadziesiąt tysięcy nowotworów skóry rocznie, z czego około 4 000 nowych zachorowań stanowi czerniak. Chociaż spośród wszystkich nowotworów nie jest on najczęstszy, to niestety odpowiada za większość zgonów spowodowanych nowotworami skóry. W naszym kraju z powodu czerniaka rocznie umiera ponad 1200 osób. Trzeba pamiętać, że chociaż czerniak na skórze może być niewielki, może prowadzić do niepomyślnego przebiegu choroby.

Jakie zmiany powinny zaniepokoić pacjenta i lekarza, skłaniając do diagnostyki w kierunku czerniaka?

Aby ocenić, czy zmiana może być związana z czerniakiem, stosujemy system ABCDE, w którym „A” oznacza, że zmiana jest asymetryczna, „B” ma nierówne brzegi, „C” – ma różny kolor, „D” ma duży rozmiar (powyżej 5-6 mm, czyli większy niż standardowy pieg) i „E” – ewoluuje, czyli zmienia się w czasie. Jeśli niepokojąca zmiana kwalifikuje się do jednego lub kilku z punktów ABCDE, to powinna być skonsultowana ze specjalistą.

Jak wyglądają standardy leczenia czerniaka w Polsce i czy wszystkie metody są aktualnie refundowane?

Podstawową metodą leczenia czerniaka jest chirurgiczne usunięcie ogniska pierwotnego. W niektórych przypadkach konieczna jest chirurgia poszerzona o biopsję węzła wartowniczego. Należy podkreślić, że metody te są powszechne i refundowane. Warto też wiedzieć, że leczeniem chirurgicznym można wyleczyć ponad 90 proc. chorych. W zaawansowanym stadium standardowo stosuje się leczenie systemowe, radioterapię, a także przy niektórych przerzutach, leczenie operacyjne. Aktualnie brakuje jednak niektórych metod leczenia zaawansowanych czerniaków, w tym na przykład połączenia leków anty-CTLA-4 z anty-PD-1, czyli ipilimumabu z pembrolizumabem. A szkoda, bo jest to najskuteczniejsza metoda leczenia.

Dlaczego w terapii czerniaka leczenie uzupełniające jest tak istotne?

Jeśli terapia adjuwantowa, czyli tzw. uzupełniająca, stosowana jest bezpośrednio po leczeniu chirurgicznym, to skutecznie zmniejsza ona ryzyko nawrotu czerniaka, co z kolei korzystnie wpływa na rokowania pacjenta i poprawia wyleczenia chorych. Obecnie są dwa sposoby stosowania takiego leczenia – poprzez terapię celowaną lub immunoterapię, a stosowane leki utrwalające to między innymi pembrolizumab, niwolumab lub dabrafenib z trametynibem. Terapia trwa rok i z badań klinicznych wynika, że zmniejsza ryzyko nawrotu czerniaka od 25 do 50 proc. To bardzo dużo! Niestety terapie te nie są powszechnie refundowane, a pacjenci mają do nich dostęp jedynie w ramach RDTL, czyli ratunkowego dostępu do technologii lekowych. W praktyce oznacza to, że chory musi uzyskać indywidualną zgodę Ministra Zdrowia, aby otrzymać dostęp do terapii. Dlatego też tak istotne jest wdrożenie tych preparatów do refundowanego programu lekowego.

Jak przedstawiają się aktualne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne u chorych na czerniaka w sytuacji obowiązujących restrykcji w Polsce?

Jeśli chodzi o diagnostykę, to nie zaszły tutaj duże zmiany, gdyż dermatoskopii nie można wykonywać poprzez e-wizyty. Duża zmiana dotyczy leczenia chirurgicznego, bo obecnie po stwierdzeniu przerzutów tylko w węźle wartowniczym, nie wycina się wszystkich węzłów, a można od razu zastosować leczenie uzupełniające. Zmienił się także sposób dawkowania leków. Zwykle były one podawane co 2-3 tygodnie lub co 4-6 tygodni. Ponieważ pojawiły się nowe dane, że ich skuteczność jest niemalże identyczna, to promujemy stosowanie leczenia w większych odstępach czasu tak, by chory miał, jak najmniejszy kontakt ze służbami medycznymi.

Jakie kryteria pozwalają odróżnić czerniaka od znamienia?

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

Istnieje wiele rodzajów nowotworów skóry, jednak najwięcej uwagi poświęca się czerniakowi. Choć występuje on stosunkowo rzadko wśród wszystkich tego typu chorób, powoduje najwięcej zgonów wśród pacjentów. Co zatem warto o nim wiedzieć?

Czerniak a znamię – gdzie tkwią różnice? Na jakiej podstawie można odróżnić czerniaka skóry od zwykłego pieprzyka?

Stuprocentowe różnicowanie daje jedynie badanie histopatologiczne. Można jednak wyróżnić kilka charakterystycznych cech zewnętrznych czerniaka, które odróżnia go od znamienia. Znamię (potocznie pieprzyk – przyp. red.), tak jak inne zmiany, powstaje z namnożenia się melanocytów, czyli komórek barwnikotwórczych. W rzeczywistości może to być też rak podstawnokomórkowy skóry, brodawka łojotokowa czy też włókniak. Dlatego też mamy całą gamę zmian, które możemy uznać za podejrzane. Wiele z nich, także wczesny czerniak, może wyglądać podobnie do znamienia. Dlatego też jako specjaliści badamy je nie gołym okiem, ale za pomocą dermatoskopu. Jest to urządzenie z lupą powiększającą 20 razy oraz światłem spolaryzowanym. Dzięki dermatoskopowi jesteśmy dużo dokładniejsi przy odróżnieniu zwykłego znamienia od niepokojącej zmiany. Robimy to również na podstawie systemu kryteriów ABCDE.

No właśnie – czym jest ABCDE czerniaka?

Są to kryteria, według których odróżnia się czerniaka od innych znamion. Otóż czerniaki wyróżniają się swoją asymetrią (stąd A). Mają one również różne brzegi (B) oraz kolor (C). Następnie jest to wielkość powyżej 5-6 mm (D) oraz ewolucja (E). Znamię pojawia się i przez cały czas jest takiej samej wielkości – nie zmienia się jego powierzchnia ani samo w sobie nie ewoluuje. Natomiast czerniaki stale się zmieniają, co stanowi ich podstawową cechę. Gdy taka podejrzana zmiana jest usuwana chirurgicznie, poddawana jest badaniu histopatologicznemu.

W takim razie – kiedy najlepiej rozważyć usunięcie znamienia?

Naszym zadaniem jako specjalistów jest przede wszystkim jak najszybsze rozpoznanie czerniaków, których rokrocznie jest około 4 tys. Nie jest zatem sztuką usuwanie wszystkich znamion, ponieważ mija się to z celem. Najważniejsza jest obserwacja i częste badania kontrolne u dermatologa z wykorzystaniem dermatoskopu. Wycięcie zmiany następuje w znieczuleniu miejscowym, z niewielkim marginesem. Następnie dochodzi do dokładnego badania histopatologicznego w celu ustalenia, czy jest to czerniak. Natomiast podkreślam, że usuwamy chirurgicznie wyłącznie te zmiany, które są podejrzane w ocenie klinicznej czy też dermatoskopowej. Usuwanie profilaktyczne zmian nie zmniejsza ryzyka zachorowania na raka skóry, ponieważ większość czerniaków rozwija się de novo (na nowo – przyp. red.) jako nowa zmiana, a nie rozwija się w już istniejącej. Przypomina on znamię, ale nie jest znamieniem. Dlatego tak ważne jest właściwe badanie skóry.

Jak szybko rozwija się czerniak oraz jakie właściwie są jego objawy?

Wczesny czerniak, do około 1 mm grubości, rozwija się powoli. Gdy jest zaawansowany, może szybko zmienić swoją postać, a jego ewolucja nabiera na sile. Na szczęście 95-96 proc. czerniaków rozrasta się wolno.

Jaka jest zatem przyczyna powstawania czerniaków?

Główną przyczyną powstawania czerniaków jest nadmierna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (UV). Na skórę negatywnie wpływa krótkie, intensywne opalanie, oparzenia słoneczne, korzystanie z solarium, szczególnie w młodym wieku. Mediana zachorowań na czerniaka to 50-60 lat, czyli wcześniej niż przy rakach skóry. Dzieje się tak, ponieważ czerniak powstaje z komórek, które mają chronić nasz organizm przed promieniowaniem słonecznym. Jeśli zostaną one zaatakowane przez bardzo silne promieniowanie UV (jak np. podczas oparzenia słonecznego), zmieniają się w czerniaki. Przyczynić się do tego może również niski fototyp skóry – 1 lub 2, czyli jasna karnacja. Co ciekawe, istnieją również czerniaki, których przyczyny powstania nie warunkuje promieniowanie słoneczne. Są to np. czerniaki błony śluzowej czy też znajdujące się na skórze pod paznokciami, powstające przez oddziaływanie lamp UV przeznaczonych do utwardzania produktów do paznokci. Jest to jednak niewielki odsetek przypadków.

Jak ważne w tym kontekście jest stosowanie kremów z filtrem w przypadku prewencji czerniaka i innych raków skóry?

Najistotniejsze w tej kwestii jest rozsądne korzystanie ze słońca i odzież chroniąca naszą skórę przed działaniem promieniowania ultrafioletowego. Stosując wyłącznie kremy z filtrem, musielibyśmy użyć ich ogromnej ilości. Przykładowo: czteroosobowa rodzina podczas dwutygodniowego urlopu, by była chroniona w 100 procentach, musiałaby zaaplikować na skórę aż 5 kilogramów kremu. Jest to niemożliwe, dlatego oczywiście kremy z filtrem (min. 30, a najlepiej 50 SPF) są bardzo ważne i należy je stosować, ale wraz z innymi środkami ochrony. Warto pamiętać o czapce lub kapeluszu na głowie, okularach przeciwsłonecznych z filtrem UV, odzieży itp. Nasz organizm i tak będzie w stanie wytworzyć witaminę D, nawet jeśli będziemy chronić się przed słońcem.